Infecții ale tractului urinar în timpul sarcinii

Aflați mai multe despre cauzele, simptomele și tratamentul bolilor infecțioase la mamele în așteptare.

Aproximativ 10% dintre femeile însărcinate, într-un anumit stadiu de sarcină, se confruntă cu infecții ale tractului urinar. Vestea bună este că, deși această infecție este foarte ușor de prins, ea poate fi, de asemenea, ușor tratată cu antibiotice. Cu toate acestea, vorbim despre tratamentul precoce al bolilor, dacă boala este neglijată, va fi mai dificil să scapi de infecția enervantă..

Dacă nu sunt tratate, aproximativ 25% din infecțiile tractului urinar asimptomatice duc la infecții renale, iar această afecțiune amenință atât viața copilului, cât și a mamei. De aceea, pe întreaga sarcină, este atât de important să treceți testele de urină, astfel încât obstetrician-ginecologul dvs. să poată identifica în timp un inamic atât de periculos.

Ce sunt infecțiile tractului urinar (UTI)?

Sistemul urinar este format din uretră, vezică, uretere și rinichi. O infecție apare atunci când o bacterie intră în sistem și începe să se înmulțească. Majoritatea ITU sunt infecții ale vezicii urinare și nu sunt periculoase dacă sunt tratate prompt.

Dacă infecția care a apărut în vezică nu este eliminată, aceasta poate crește mai sus - la rinichi și poate provoca complicații grave, cum ar fi nașterea prematură, sepsis sau nașterea unui copil cu o greutate semnificativ sub valoarea normală.

Iată câteva dintre cele mai frecvente infecții ale tractului urinar:

  • cistită (complicată și necomplicată),
  • pielonefrita,
  • uretrita,
  • bacteriurie.

Ce cauzează IMS în timpul sarcinii?

În cele mai multe cazuri, sexul este de vină. În timpul jocurilor de dragoste și al sexului în sine, bacteriile obțin din vagin sau deschiderea anală în uretră. O viață sexuală intensă poate duce la inflamația vezicii urinare, ceea ce facilitează bacteriile să o colonizeze..

Urinarea neregulată este de asemenea remarcată printre cauzele UTI, deoarece urinarea elimină eficient germenii din uretră și vezică, precum și boli cronice precum diabetul sau neutropenia, de exemplu.

Sarcina nu este cauza unei ITU, cu toate acestea, schimbările fizice prin care suferă corpul unei femei însărcinate te fac mai vulnerabil la infecții. Pentru început, modificările hormonale care apar în timpul sarcinii creează condiții ideale pentru bacteriile care sunt asociate cu UTI-uri (de obicei Escherichia coli, cunoscută sub numele de E. coli). Nivelurile crescute de progesteron relaxează mușchii sistemului urinar, astfel încât bacteriile pot călători cu ușurință în vezică și să intre în rinichi mai repede decât la femeile care nu sunt însărcinate. Un uter mărit face dificilă golirea completă a vezicii urinare, ca urmare, condiții favorabile pentru reproducerea microbilor. Este creșterea uterului care duce cel mai adesea la apariția pielonefritei la gravide (inflamația pelvisului renal) - cea mai periculoasă infecție a tractului urinar.

Care sunt simptomele IMS?

Unele UTI sunt complet asimptomatice, acest curs de infecție este numit asimptomatic. De regulă, medicul obstetrician-ginecolog îți va lua periodic urina pentru analiză pentru a identifica IMS.

Simptomele comune ale IMS includ:

  • indemnul brusc de a urina,
  • senzații dureroase, senzații de arsură în timpul urinării,
  • urină mirositoare sau tulbure,
  • urină sângeroasă,
  • dureri inghinale.

Tratament

Vestea bună este că IMS sunt ușor de tratat. Medicul obstetrician-ginecolog va selecta antibioticele adecvate pentru starea dumneavoastră actuală. Sarcina și alergiile vor fi luate în considerare și la alegerea antibioticelor. Cel mai adesea, femeile însărcinate sunt prescrise medicamente precum fosfomicină trometamol, amoxicilină sau nitrofurantoină timp de 7-14 zile, în funcție de complexitatea cazului.

Prevenirea infecțiilor tractului urinar

Nu există metode care să ajute 100 la sută să ajute la prevenirea apariției unor astfel de infecții în timpul sarcinii. Reducerea riscului unei astfel de apariții va permite:

  • igienă bună - nu uitați să folosiți șervețele sanitare după fiecare urinare pentru a preveni răspândirea bacteriilor.
  • bea suficiente lichide - urinarea în timp util va ajuta la eliminarea germenilor din vezică și uretră.
  • goliți-vă vezica la timp și complet - nu vă grăbiți în timp ce mergeți la toaletă, asigurați-vă că „eliminați” toată urina
  • urmează-ți dieta - cofeina și ciocolata sunt substanțe care pot duce la iritarea și inflamația vezicii urinare și, prin urmare, va fi mult mai ușor pentru bacterii să rămână în ea mult timp
  • bea suc de afine - este această boabă care ajută la prevenirea formării E. coli în vezică. Discutați cu medicul obstetrician / ginecolog despre administrarea capsulelor sau pastilelor speciale de afine.

Infecții ale tractului urinar la gravide

Datorită caracteristicilor corpului femeii în perioada de naștere a unui copil, apar modificări hormonale și de multe ori apare infecția tractului urinar în timpul sarcinii. În această perioadă, apărarea imunitară slăbește, microflora naturală se schimbă, iar corpul mamei în așteptare devine vulnerabil la iritații provocatoare de boli. După cum arată statisticile, bolile sistemului genitourinar în timpul sarcinii sunt cele mai frecvente.

Cauze și factori de risc

Numărul principal de microorganisme patogene provine de la anus sau prin contact sexual. Lungimea tractului urinar (uretra) este scurtă, astfel încât agentul patogen infecțios se ridică rapid în vezica urinară până la rinichi. La femeile aflate într-o poziție, corpul produce o cantitate în exces de progesteron, mușchii netezi sunt relaxați. Fluxul de urină este perturbat, urina stagnează și se creează condiții favorabile pentru reproducerea lor. În plus, dacă o femeie însărcinată nu respectă regulile de igienă personală, mănâncă necorespunzător și duce o viață sexuală promiscuă, atunci bolile infecțioase progresează rapid și se simt deja la sfârșitul primului trimestru.

Factorii de risc pentru dezvoltarea infecției genitourinare în timpul sarcinii:

  • sex neprotejat cu parteneri diferiți;
  • nerespectarea regulilor de igienă;
  • boli secundare ale sistemului reproductiv;
  • patologii cronice.
Înapoi la cuprins

Ce este periculos?

În cele mai multe cazuri, infecțiile sistemului genitourinar în timpul sarcinii sunt curabile dacă o femeie participă regulat la consultări și trece testele necesare. Dacă o afecțiune este detectată la o dată ulterioară, putem vorbi despre riscul modificărilor patologice la făt. Placenta se îngroașă și îmbătrânește mai repede, acest lucru agravează conductivitatea oxigenului și a substanțelor nutritive, provoacă nașterea prematură, mai ales periculoasă până la 25 de săptămâni. În plus, se poate dezvolta:

O astfel de patologie pentru mamele în așteptare se poate transforma în hipertensiune..

  • anemie;
  • hipertensiune;
  • inflamația lichidului amniotic;
  • avort precoce;
  • hipoxie fetală;
  • complicații în timpul gestației și după naștere;
  • scade presiunea;
  • preeclampsie.
Înapoi la cuprins

Simptome tipice

O boală infecțioasă poate avea simptome pronunțate sau nu se manifestă deloc. Cistita acuta se manifesta prin:

  • durere la urinare;
  • dorință falsă de a folosi toaleta;
  • petele de sânge și un conținut crescut de leucocite în urină;
  • durere în durerile inferioare ale abdomenului;
  • temperatura corpului crescut.

Dacă infecția a ajuns la rinichi și a cauzat pielonefrită, atunci există o durere de brâu în spate, apar și greață și vărsături, iar temperatura corpului poate crește. Aceasta este cea mai gravă boală infecțioasă a sistemului urinar. La rândul său, bacteriuria nu provoacă neplăceri, dar este detectată prin cercetări de laborator.

Metode de diagnostic pentru infecțiile tractului urinar la gravide

Diagnosticul infecțiilor sistemului genitourinar la gravide este standard. Pentru aceasta, se studiază istoricul pacientului, dacă timpul o permite, se efectuează un examen ginecologic și se prelevează un frotiu pentru cultura bacteriologică. Sunt prescrise teste generale de urină și sânge. Acestea arată prezența unui proces inflamator în organism și pot identifica sursa bolii. Dacă medicul are îndoieli, atunci testele sunt din nou prescrise. În cazul afectărilor renale, o femeie este supusă unei scanări ecografice, aceasta este singura metodă aprobată cu impact minim asupra fătului. În caz de nevoie urgentă, un radioizotop și o examinare cu raze X.

Tratarea infecțiilor

În cazul bolilor infecțioase, tratamentul este prescris exclusiv de către medic, deoarece majoritatea medicamentelor sunt interzise femeilor aflate în poziție. Terapia se realizează în mod special cu atenție până la 12 săptămâni, moment în care organele sunt puse și se iau substanțe antibacteriene. Infecțiile tractului urinar la femeile gravide care au dus la dezvoltarea cistitei sunt tratate cu medicamente. Dacă medicamentele „ușoare” nu au avut efectul dorit, atunci după 3 luni de sarcină, antibioticele sunt prescrise pentru peniciline și cefalosporine protejate, după 6 luni, se prescriu cefalosporine de ultimă generație. După finalizarea cursului, analiza urinei se repetă. Pentru a restabili microflora benefică, sucul de merișoare și fitouroseptice sunt eficiente.

Pielonefrita necesită o atenție specială în timpul sarcinii, în majoritatea cazurilor, tratamentul are loc într-un cadru spitalicesc, în care sunt administrate antibiotice intravenoase și apoi înlocuite cu administrare orală. Este foarte important în perioada terapiei monitorizarea stării fătului pentru a evita complicațiile și nașterea prematură. Pentru a evita inflamațiile repetate, cursul trebuie să fie finalizat. Medicamentul „Kanaferon” s-a dovedit bine, este destul de sigur în timpul sarcinii, deoarece are o compoziție naturală.

Dacă forma acută a bolii se manifestă după 30 de săptămâni, atunci aceasta este plină de consecințe pentru mamă și copil. Pentru a evita riscurile de a avea cezariană.

Acțiuni preventive

Sistemul urinar este cel mai vulnerabil în timpul sarcinii, pentru a evita bolile infecțioase, trebuie respectate reguli simple. Dacă există boli cronice, sarcina este planificată împreună cu un ginecolog. Dacă sistemul endocrin nu funcționează în mod ordonat, atunci se vor prescrie medicamente care vor stabili și normaliza producția de hormoni, acest lucru este foarte important în timpul sarcinii. Odată cu creșterea dimensiunii fătului, presiunea asupra vezicii urinare crește, astfel încât urina să nu stagneze, trebuie golită cu fiecare nevoie. Nu uitați de regulile de igienă personală și intimă, într-o perioadă crucială, ginecologii recomandă să acorde preferință lenjeriei fabricate din materiale naturale. Cel mai important, nu ignorați vizitele planificate la medic și nu solicitați ajutor la primele simptome..

Infecție necomplicată a tractului urinar la gravide. Înțelegere modernă a tratamentului și prevenirii

Acest articol prezintă înțelegerea actuală a infecției tractului urinar la femeile însărcinate. Sunt prezentate caracteristicile terapiei cu antibiotice în funcție de localizarea procesului infecțios în tractul urinar, sunt prezentate tactica de gestionare a femeilor însărcinate.

În articol sunt prezentate opinii moderne despre infecția tractului urinar la gravide. Sunt dezvăluite caracteristicile terapiei antibacteriene în funcție de localizarea procesului infecțios în tractul urinar, se oferă tactica de gestionare a femeilor însărcinate conform recomandărilor clinice. Fitoterapia și prevenirea în această boală sunt acoperite.

Infecțiile tractului urinar (UTI) sunt una dintre cele mai frecvente complicații pe care femeile le pot dezvolta în timpul sarcinii. Frecvența acestei patologii crește anual și variază de la 20% la 40% [2, 4, 7]. Astfel, pielonefrita acută a femeilor însărcinate apare în aproximativ 10% din cazuri, inclusiv exacerbări ale pielonefritei cronice. Mai mult, aproximativ 80% din exacerbări apar în trimestrul II de sarcină (la 22–28 săptămâni), mai rar în trimestrele III și I [1, 3, 7].

Acest lucru este facilitat atât de binecunoscutele caracteristici anatomice feminine ale uretrei (uretră scurtă, locație apropiată a rectului și tractului genital), cât și de modificările care apar în corpul unei femei în timpul sarcinii. În această perioadă, femeile experimentează o modificare a nivelurilor hormonale asociate cu dezvoltarea hiperprogesteronemiei. În acest context, se dezvoltă dilatarea sistemului calic-pelvin (PCS) și a tractului urinar. În plus, presiunea uterului asupra tractului urinar contează pe măsură ce perioada de gestație crește. În plus față de dezvoltarea de pielonefrită gestațională de mai sus, contribuie variante liniare și patologice ale cursului sarcinii (polihidramnios, sarcină multiplă, făt mare) [7].

Astfel, problema tratamentului și prevenirii infecțiilor tractului urinar nu este doar medicală generală, ci și socială..

Termenul de UTI se referă la o infecție care este prezentă în tractul urinar (UTI), dar nu afectează direct rinichii. Acest concept unește toate bolile infecțioase și inflamatorii ale sistemului urinar. Termenul "bacteriurie" indică faptul că bacteriile nu sunt prezente numai în tractul urinar, dar se înmulțesc activ [2, 4].

O infecție a tractului urinar inferior necomplicată este considerată a fi boli în care pacienții nu au tulburări structurale sau funcționale ale sistemului urinar și nu au comorbiditate severă.

Bacteriuria asimptomatică (BB) se înțelege ca prezența a două rezultate consecutive (cu un interval de 24 de ore) pozitive ale examinării bacteriologice a urinei (> 100.000 CFU / ml) la femeile la care a fost detectată aceeași tulpină a agentului cauzal al UTI în absența manifestărilor clinice ale bolii [2, 4].

Determinarea și tratamentul BB este cel mai important la femeile însărcinate, deoarece reduce riscul de a dezvolta pielonefrită [4, 6, 7].

Incidența BB la femeile însărcinate în populație este de aproximativ 6%, este asociată cu prezența microorganismelor patogene în regiunea periuretrală chiar înainte de viitoarea sarcină. Acest factor prezintă un risc de pielonefrită în timpul sarcinii, poate duce la naștere prematură, anemie la femei și poate contribui la dezvoltarea preeclampsiei [1, 7].

Se disting factorii de risc pentru dezvoltarea pielonefritei în timpul sarcinii, care includ BB care nu a fost diagnosticată înainte de sarcină, malformații congenitale ale rinichilor și ale tractului urinar, reflux, boli renale cronice.

Cel mai frecvent agent cauzativ al UTI necomplicate este Escherichia coli uropatogenă, care apare la 85% dintre pacienți; agenți patogeni mai puțin comuni, cum ar fi Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. și alți membri ai familiei Enterobacteriaceae [2-5]. Tabelul prezintă principalele criterii pentru diagnosticul UTI la femeile gravide.

Pielonefrita acută la femeile gravide se caracterizează, de regulă, printr-un debut brusc, cu o temperatură ridicată a corpului cu frisoane, intoxicații, dureri în regiunea lombară sau hipocondru pe partea afectată. În absența efectului terapiei, este necesar să se excludă cursul complicat al pielonefritei - forme purulente ale bolii (pielonefrită apostematică, carbuncle renal, paranafrită).

În plus, pielonefrita la femeile însărcinate poate apărea cu simptome clinice șterse, ceea ce poate complica diagnosticul bolii [3, 7].

Tratamentul UTI-urilor necomplicate la femeile însărcinate, alegerea medicamentului antibiotic au o importanță deosebită nu numai pentru sănătatea mamei, ci și a fătului [1].

La femeile însărcinate, indiferent de vârstă, BB este supusă unui tratament obligatoriu [2, 6] cu medicamente antibacteriene.

Instrumente de selecție pentru BB:

  • Fosfomicină trometamol 3,0 g oral o dată sau
  • Nitrofurantoin în 0,1 g de 2 ori pe zi - 7 zile.

Terapie alternativă:

  • Ceftibuten 0,4 g oral o dată pe zi timp de 3-7 zile sau
  • Cefixime în interior de 0,4 g 1 dată pe zi timp de 5-7 zile sau
  • Amoxicilină / clavulanat în interior de 0,625 g de 3 ori pe zi, timp de 3-7 zile.

Pentru tratamentul cistitei acute la femeile însărcinate, se utilizează fosfomicină trometamol, antibiotice beta-lactam și nitrofurani, durata medie a tratamentului este de 7 zile, începând cu trimestrul II de sarcină..

Regimuri de tratament pentru cistita acută la gravide:

  • Fosfomicină trometamol 3,0 g pe cale orală o dată sau
  • Cefixime în interior cu 0,4 g o dată pe zi - 7 zile sau
  • Ceftibuten în interior 0,4 g 1 dată pe zi - 7 zile sau
  • Nitrofurantoin în 0,1 g de 2 ori pe zi - 7 zile sau
  • Cefuroxim în 0,25-0,5 g de 2 ori pe zi - 7 zile sau
  • Amoxicilină / clavulanat în interior de 0,625 g de 3 ori pe zi - 7 zile.

În tratamentul pielonefritei acute a femeilor însărcinate, în prezența unei extinderi semnificative a tractului urinar superior, se recomandă instalarea unui cateter ureteral cu auto-reținere (stent) sau nefrostomie de puncție percutanată [2, 5, 6]. În pielonefrita acută a femeilor însărcinate, durata recomandată a antibioterapiei este de 14 zile:

Mijloace de alegere pentru pielonefrita acută a femeilor însărcinate:

  • Ceftibuten în interior de 0,4 g 1 dată pe zi sau
  • Cefixime în 0, 4 g 1 dată pe zi sau
  • Ceftriaxona IV sau IM 1.0 1 dată pe zi sau
  • Aztreonam 2,0 / 3 ori pe zi.

Terapie alternativă:

  • Ertapenem i / v, i / m 1,0 g o dată pe zi sau
  • Meropenem IV 1,0 g de 3 ori pe zi sau
  • Piperacilină / tazobactam IV 4,5 g de 4 ori pe zi.

Eficacitatea tratamentului este evaluată prin modificări clinice și de laborator. La femeile însărcinate, examenul bacteriologic în urină este recomandat la 1-4 săptămâni după tratament și o dată înainte de naștere..

Grupurile de medicamente antibacteriene, cum ar fi fluoroquinolonele, nu sunt recomandate pentru utilizare în timpul sarcinii, deoarece acestea produc tulburări în sinteza țesutului cartilajului fetal. În prima jumătate a sarcinii, tetracicline, trimetoprim nu trebuie utilizate, iar în a treia - nitrofurantoin [1].

Din fitopreparate, utilizarea Kanefron N. este eficientă și sigură, conține plantă de centaure, rădăcină de lovire și frunze de rozmarin. Kanephron N are efecte antiinflamatorii, antispasmodice, diuretice și nefroprotectoare. I se prescriu 2 pastile de 3 ori pe zi sau 50 picături de 3 ori pe zi. După oprirea manifestărilor UTI, se recomandă continuarea administrării Kanephron N pentru profilaxie până la 1 lună, utilizarea sa continuă este posibilă până la trei luni [2, 6].

În scopul profilactic al UTI, este posibil să se utilizeze produse de afine (supliment Monurel), uroseptice pe bază de plante fitolizină (1 linguriță de 3-4 ori pe zi - 2-6 săptămâni), utilizarea probioticelor (aplicații vaginale ale preparatelor care conțin lactobacili, de 1-2 ori pe săptămână).

În general, prognosticul pentru tratamentul ITU necomplicat la gravide este favorabil..

Ținând cont de particularitățile cursului UTI necomplicate la femeile însărcinate, cunoașterea caracteristicilor moderne ale agenților cauzali ai bolii, abordările pentru diagnostic și tratament este de o importanță deosebită nu numai pentru nefrologi și terapeuți, ci și pentru medicii de alte specialități..

Literatură

  1. Mukhin N.A., Kozlovskaya L.V., Șilov E. M., ed. Farmacoterapie rațională în nefrologie. Un ghid pentru medici. M.: Litieră. 2006.896 s.
  2. Perepanova T.S., Kozlov R.S., Rudnov V.A., Sinyakova L. A. Terapia antimicrobiană și prevenirea infecțiilor rinichilor, tractului urinar și organelor genitale masculine. Ghiduri clinice federale. M., 2015.72 s.
  3. Șilov E. M., ed. Nefrologie: un ghid de studiu pentru învățământul postuniversitar. M.: GEOTAR-Media. 2007.688 s.
  4. Cormican M., Murphy A. W., Vellinga A. A. Interpretarea bacteriuriei asimptomatice // BMJ. 2011.343: d4780. DOI: 10.1136. - bmg.d4780.
  5. Orientări privind urologia, Asociația Europeană de Urologie, 2015.88 p.
  6. Kunin C. M. Infecții ale tractului urinar: detectarea, prevenirea și managementul. 5 ediție. Williams & Wilkins. 1997.34 p.
  7. Zinner S. H. Managementul infecțiilor tractului urinar în sarcină: O revizuire cu comentarii despre terapie unică. Chimioterapie 36 (supl. 1). 1990. P. 50–52.

O.B. Poselyugina, doctor în științe medicale, profesor

GBOU VPO TVGMU MH RF, Tver

Infecție necomplicată a tractului urinar la gravide. Idei moderne despre tratament și prevenire / O.B. Poselyugina
Pentru citare: medic asistent nr. 9/2018; Numere de pagină de emisiune: 14-15
Etichete: femei, boli infecțioase și inflamatorii, organe ale sistemului urinar

Infecții ale tractului urinar la gravide

Infecțiile tractului urinar sunt cel mai frecvent grup de infecții în timpul sarcinii. Modificările hormonale și structurale ale corpului feminin care apar în timpul sarcinii determină o încetinire a trecerii urinei prin tractul urinar și uneori duc la apariția refluxului vezicoureteral - aruncarea urinei din vezică în uretere. Factorii predispozanți includ, de asemenea, caracteristici anatomice - lungimea uretrei la femei este de doar 4-5 cm. În plus, în timpul sarcinii, pot apărea probleme cu igiena personală din cauza dimensiunilor mari ale abdomenului.

Inițial, toate femeile gravide sunt considerate imunocompromise, cu rezistență scăzută la orice agent infecțios. Această scădere a imunității este o consecință a modificărilor fiziologice normale din corpul unei femei însărcinate. Drept urmare, chiar și gravidele sănătoase pot suferi adesea de complicații ale infecțiilor tractului urinar..

Termenii cheie folosiți pentru a descrie infecțiile tractului urinar

  • Infecția tractului urinar: prezența a mai mult de 1x105 bacterii în 1 ml de urină la pacienții care nu prezintă simptome sau prezența a peste 100 de bacterii la 1 ml la pacienții cu simptome și mai mult de 7 leucocite în 1 ml (analogul analizei urinei conform Nechiporenko). Diagnosticul trebuie confirmat prin cultură. Infecțiile tractului urinar sunt asociate cu un risc ridicat de apariție a pielonefritei, a nașterii premature, a greutății scăzute la naștere, a mortalității crescute în timpul nașterii.
  • Bacteriurie asimptomatică (bacteriurie - excreție de bacterii în urină). Această afecțiune se caracterizează prin detectarea a peste 1.105 bacterii într-un mililitru de urină în două teste consecutive. În cazul bacteriuriei asimptomatice, pacientul nu are reclamații. Această afecțiune este asociată cu un risc ridicat de a dezvolta complicații, cum ar fi cistita acută (până la 40%) și pielonefrita acută (până la 30%). În general, aproximativ 70% din toate bolile inflamatorii ale tractului urinar la femeile gravide sunt cauzate de bacteriurie asimptomatică.
  • Cistita acuta - apare la aproximativ 1% dintre femeile insarcinate. Simptomele cistitei: dureri în abdomenul inferior, sânge în urină, dorință frecventă de a urina, durere la urinare. Aceste simptome sunt adesea similare cu cele întâlnite în sarcina în sine. În 15-50% din cazuri, cistita acută în timpul sarcinii este complicată de pielonefrita acută.
  • Pielonefrita acută (inflamația rinichilor) - se dezvoltă la aproximativ 2% dintre gravide. Boala se caracterizează prin durere în partea afectată, febră mare, bacteriurie. De asemenea, cu pielonefrita, pot apărea aceleași simptome ca și în cazul cistitei. Pielonefrita acută în timpul sarcinii este cea mai periculoasă dintre bolile inflamatorii ale tractului urinar.

Mecanismul infecțiilor tractului urinar în timpul sarcinii

Infecția în tractul urinar la femei în timpul sarcinii are loc de pe suprafața perineului, unde concentrația bacteriilor care trăiesc în rect și în vagin este mare. Factorii predispozanți sunt slăbirea tonusului muscular al ureterelor din cauza influenței progesteronului, stagnarea urinară cauzată de compresia ureterelor de către uter, creșterea producției de urină în timpul sarcinii.

O creștere a volumului de urină și o scădere a tonusului ureterelor și pelvisului duce la expansiunea lor și la o stagnare și mai mare a urinei. În 86%, pelvisul renal și caliciul se extind pe partea dreaptă. Aceste procese încep la a zecea săptămână de sarcină și progresează doar în timp. În consecință, în primul trimestru, pielonefrita acută apare numai la 2% dintre gravide, în al doilea trimestru - în 52%, iar în al treilea trimestru - în 46%.

Pe lângă stagnarea urinei și extinderea componentelor sistemului urinar în timpul sarcinii, proprietățile chimice ale urinei se schimbă: pot apărea glucoză și unii aminoacizi. Mecanismul de creștere a excreției anumitor aminoacizi în urină în timpul sarcinii nu este pe deplin înțeles, dar apariția lor în urină predispune la o creștere a proprietăților patogene ale E. coli - unul dintre cei mai comuni agenți cauzali ai infecțiilor tractului urinar..

Ce bacterii provoacă infecții ale tractului urinar la gravide?

Principalul agent patogen care provoacă infecția este E. coli. Este cauza a 80-90% din boli. Acest agent patogen intră în tractul urinar direct de la pielea perineului. Pe piele apare datorită apropierii anatomice a anusului. E. coli este un reprezentant al microflorei normale a intestinului gros al omului, dar atunci când ajunge în condiții neobișnuite de habitat, poate provoca inflamații. Restul de 10-20% din bacteriile care pot provoca inflamații ale tractului urinar în timpul sarcinii includ Klebsiella, streptococi, Proteus, stafilococ, diverse enterobacterii.

De ce sunt periculoase infecțiile tractului urinar la gravide?

În majoritatea cazurilor, prognosticul pentru toate formele de infecții este favorabil. Cu un curs complicat, pot apărea șocuri infecțioase, insuficiență respiratorie și hipoxie a extremităților asociate cu tensiunea arterială scăzută. Efectul asupra fătului nu este foarte pronunțat, deoarece bacteriile nu intră direct în fluxul sanguin fetal. Cu toate acestea, fenomene precum deshidratarea maternă, tensiunea arterială scăzută, anemia și acțiunea directă a toxinelor bacteriene pot perturba alimentarea cu sânge a creierului fetal. Dacă infecțiile tractului urinar sunt lăsate netratate, există un risc ridicat de a dezvolta hipertensiune arterială, preeclampsie, anemie, naștere prematură, inflamația membranelor - amnionită. În mod firesc, toți acești factori cresc serios riscurile unei sarcini și a unei nașteri disfuncționale..

Simptomele infecțiilor tractului urinar la gravide

În cazul bacteriuriei asimptomatice, femeia însărcinată nu este îngrijorată de nimic. Odată cu dezvoltarea infecției sistemului urinar inferior, apar dureri în partea inferioară a abdomenului, apariție frecventă la urinare, hematurie. Aceste simptome nu sunt strict tipice, deoarece pot fi cauzate și la gravide sănătoase datorită compresiei vezicii urinare și a organelor pelvine de către uterul în creștere, o rată crescută de formare a urinei și o creștere a volumului de lichid circulant la femeile însărcinate..

În cazul pielonefritei, temperatura corpului crește adesea (peste 38 de grade), există dureri în lateral, pierderea poftei de mâncare, greață și vărsături. Uneori temperatura corpului poate, dimpotrivă, să scadă..

Diagnostice

Dacă apar simptome care pot fi asociate cu prezența unei infecții a sistemului urinar, se face un test de sânge general, o analiză generală a urinei și o analiză de urină Nechiporenko, precum și un studiu bacteriologic al urinei (cultura bacteriologică). Aceste analize sunt, de asemenea, efectuate în mod obișnuit pentru gravide care sunt înregistrate. Astfel, monitorizarea se realizează pentru prezența bacteriuriei asimptomatice. Dacă există o suspiciune de anomalii în structura sistemului urinar sau o încălcare a funcției sale, se efectuează imediat o ecografie a rinichilor. De asemenea, se efectuează o ecografie a rinichilor dacă, în timpul tratamentului cu antibiotice, nu există nicio îmbunătățire în termen de 49-72 de ore. În ciuda faptului că nu există semne ecografice specifice ale cistitei și pielonefritei, acest studiu relevă modificări structurale ale tractului urinar, cum ar fi dilatarea ureterului, pelvisului, calitelor și prezența refluxului vezicoureteral. De asemenea, cu ultrasunetele rinichilor, este exclusă obstrucția ureterului cu o piatră.

Tratamentul infecțiilor tractului urinar la gravide

În funcție de gravitatea bolii, tratamentul poate fi efectuat în regim ambulatoriu sau într-un spital.

Este imperativă să se trateze bacteriuria asimptomatică, deoarece ea este cauza principală a dezvoltării bolilor mai grave. Tratamentul poate fi defalcat în terapie comportamentală și antibioterapie..

Tehnicile comportamentale includ practici simple de igienă:

  • Nu poți face baie în timpul sarcinii, doar duș
  • Ștergeți perineul după ce urinați sau defecați doar din față înapoi
  • Spălați-vă bine pe mâini înainte de a folosi toaleta
  • Nu folosiți cârpă pentru a spăla împletitura
  • Folosiți numai săpun lichid pentru a nu ți bacteriile în afara barei de săpun
  • Când faceți duș, spălați mai întâi zona din jurul uretrei.

Pentru tratamentul cu antibiotice se folosesc medicamente din grupul penicilinei, cefalosporine, sulfonamide și nitrofurani. De obicei, durata terapiei este de 14 zile. Medicamentele din linia a doua includ fosfomicina (monurală).

Alegerea medicamentului, frecvența administrării, dozarea și durata administrării este determinată de medicul curant.

în obstetrică și ginecologie, lucrăm în domenii precum:

Tratăm astfel de probleme:

  • Histeroscopie de diagnosticare (birou)
  • Histeroresectoscopie chirurgicală
  • Laparoscopie diagnostică
  • Chirurgie plastică laparoscopică a trompelor uterine
  • Miomectomie laparoscopică
  • Tratamentul laparoscopic al unei sarcini ectopice
  • Tratamentul laparoscopic al endometriozei
  • Tratamentul laparoscopic al prolapsului de organe pelvine
  • Eliminarea chistului ovarian laparoscopic
  • Tratamentul laparoscopic al bolii ovarelor polichistice (foraj)
  • Chirurgie plastică a labiilor mici
  • Chirurgie plastică vaginală după naștere
  • Tratamentul chirurgical al incontinenței urinare
  • Tratamentul chirurgical al bartholinitei (chist, abces al glandei bartholin)

Infecții ale tractului urinar la gravide. Abordări moderne de tratament

LA. SINYAKOVA MD, DSc, profesor
I.V. Kosova
RMAPO, Moscova

În primul manual rus despre obstetrică, compilat de N.M. Maksimovich-Ambodik, „Arta răsucirii sau știința afacerilor femeilor” (1784), au existat indicii de legături anatomice strânse între organele genitale și organele urinare la femei. Care este tactica pentru nefroureterolitiază, nefroptoză și alte boli care necesită corecție chirurgicală la gravide? Răspunsul este fără echivoc: este de dorit să elimini bolile urologice înainte de sarcină. Sarcina este un factor de risc pentru dezvoltarea atât a infecțiilor necomplicate (în 4-10% din cazuri), cât și a infecțiilor complicate ale tractului urinar.

Infecțiile tractului urinar la femeile gravide se pot manifesta sub formă de bacteriurie asimptomatică, infecții necomplicate ale tractului urinar inferior (cistită acută, cistită recurentă) și infecții ale tractului urinar superior (pielonefrită acută).

Prevalența bacteriuriei asimptomatice în populația femeilor însărcinate este de 6%. Cistita acută și pielonefrita acută sunt ceva mai puțin frecvente - în 1-2,5%. Cu toate acestea, 20-40% dintre femeile însărcinate cu bacteriurie asimptomatică dezvoltă pielonefrită acută în trimestrul II și III (13). Pielonefrita acută se dezvoltă în al treilea trimestru în 60-75% din cazuri (7). Aproximativ 1/3 dintre pacienții cu pielonefrită cronică dezvoltă o exacerbare în timpul sarcinii (8).

Tabelul 1. Prevalența bacteriuriei asimptomatice la populație

Grupuri de populațiePrevalența,%
Femeile aflate în premenopauză sănătoase1,0-5,0
Gravidă1.9-9.5
Femeile aflate în postmenopauză cu vârsta peste 50-70 de ani2.8-8.6
Pacienții cu diabet
femei9.0-27
bărbați0.7-11
Pacienți vârstnici care trăiesc în comunitate, de 70 de ani
femei10.8-16
bărbați3.6-19
Pacienții vârstnici care locuiesc în căminele de bătrâni
femei25-50
bărbați15-40
Pacienții cu leziuni ale măduvei spinării
cu cateter intermitent23-89
cu sfincterotomie și cateter de prezervativ57
Pacienții cu hemodializă28
Pacienți cu catetere care locuiesc
mic de statura9-23
termen lungo sută

Infecțiile tractului urinar pot provoca o serie de complicații grave ale sarcinii și nașterii: anemie, hipertensiune, travaliu prematur, ruperea prematură a lichidului amniotic, bebeluși cu greutate mică la naștere (* - Paeruginosa - 2,2%, S. agalactiae - 2,2%, Candida spp. - 0,5% și altele - 1%

Cu toate acestea, în lucrarea sa privind infecțiile tractului urinar în timpul sarcinii, A.P. Nikonov (2007) citează rate mai mari de apariție a E. coli ca agent cauzator al infecțiilor tractului urinar - până la 80%.

DIAGNOSTIC

Conform ghidurilor din 2001 ale Asociației Europene de Urologie, bacteriurie severă la adulți:
1. ≥ 10 3 microorganisme patogene / ml în porțiunea de mijloc a urinei în cistita acută necomplicată la femei;
2. ≥ 10 4 microorganisme patogene / ml în porțiunea de mijloc a urinei în pielonefrita acută necomplicată la femei;
3. > 10 5 microorganisme patogene / ml în porțiunea de mijloc a urinei la bărbați (sau în urină prelevată de la femei cu cateter direct) cu UTI complicată;
4.intr-o probă de urină obținută cu o puncție suprapubică a vezicii urinare, orice cantitate de bacterii indică bacteriurie.

Bacteriuria asimptomatică a sarcinii este un diagnostic microbiologic bazat pe un studiu al urinei colectat cu sterilitate maximă și livrat în laborator cât mai curând posibil, ceea ce permite creșterea bacteriilor să fie limitată în cea mai mare măsură. Bacteriuria asimptomatică poate fi diagnosticată detectând 10 CFU / ml (B-II) dintr-o tulpină bacteriană în două probe de urină luate la distanță de mai mult de 24 de ore, în absența manifestărilor clinice ale infecțiilor tractului urinar..

Având în vedere probabilitatea ridicată de infecție a tractului urinar la femeile însărcinate cu bacteriurie asimptomatică, posibilitatea apariției unor complicații în timpul sarcinii cu risc de deces pentru mamă și făt, toți pacienții sunt indicați pentru screening și tratamentul bacteriuriei asimptomatice ale femeilor însărcinate. Algoritmul este prezentat în figura 2.

Figura 2. Examinarea screeningului la gravide pentru depistarea bacteriuriei asimptomatice

Simptomele clinice ale cistitei acute la femeile însărcinate se manifestă prin disurie, dorință frecventă de a urina, dureri peste sân. Testele de laborator dezvăluie piuria (10 sau mai multe leucocite în 1 µl de urină centrifugată) și bacteriurie: 10 2 CFU / ml pentru microorganisme coliforme și 10,5 CFU / ml pentru alți uropatogeni.

În pielonefrita acută apar febră, frisoane, greață, vărsături, dureri în regiunea lombară. Pyuria și bacteriuria persistă peste 10 4 CFU / ml. În același timp, în 75% - rinichiul drept este afectat, în 10-15% - rinichiul stâng, în 10-15% există un proces bilateral (1).

O atenție deosebită trebuie acordată diagnosticării cistitei deseori recurente, deoarece acestea pot apărea pe fondul infecțiilor urogenitale și, în astfel de cazuri, nici cultura de urină și nici analiza clinică a urinei nu pot dezvălui modificări. Acești pacienți trebuie să se supună unei examinări menite să excludă infecțiile cu transmitere sexuală: spargerea din uretră pentru ITS de către PCR, ELISA, dacă este necesar, utilizarea metodelor de diagnostic serologic.

Algoritmul pentru diagnosticarea infecțiilor tractului urinar la femeile gravide este prezentat în tabelul 2..

Tabelul 2. Diagnosticul UTI la gravide

Trimestrul sarciniiBacteriurie asimptomaticăCistita acutaExacerbarea cistitei cronicePielonefrita acută
eu1. Analiza generală a urinei
2. Cultură de urină, dacă este detectat agentul patogen (≥105 CFU / ml) cultură repetată de urină după 24 de ore Metodă de prelevare: urinare spontană.
1. Analiza generală a urinei1. Analiza generală a urinei
2. Cultivarea urinei
1. Analiza generală a urinei, test de sânge general
2. Cultura urinei
3. Ecografia rinichilor, vezicii urinare
II-III1. Analiza generală a urinei
2. Cultivarea urinei
3. Răzuire din uretră pentru ITS (PCR)

TRATAMENT

Atunci când alegem un medicament antimicrobian (AMP) pentru tratamentul UTI la femeile gravide, pe lângă activitatea microbiologică, nivelul de rezistență, profilul farmacocinetic, eficacitatea dovedită a medicamentului, trebuie să luăm în considerare siguranța și tolerabilitatea acestuia..

Utilizarea rațională și eficientă a medicamentelor antimicrobiene în timpul sarcinii implică următoarele condiții:
- este necesar să utilizați medicamente (medicamente) numai cu siguranță stabilită în timpul sarcinii, cu căi metabolice cunoscute (criterii FDA);
- la prescrierea medicamentelor trebuie să se țină seama de vârsta gestațională: devreme sau târziu. Deoarece data completării finale a embriogenezei nu poate fi stabilită, este necesar să fim atenți mai ales atunci când se prescrie un medicament antimicrobian timp de până la 5 luni. sarcinii;
- în timpul tratamentului, este necesară o monitorizare atentă a stării mamei și a fătului.

Asociația urologică Europeană și Americană pentru tratamentul NIMP, 2007

Adulți
  • Fluoroquinolonele
  • Fosfomicina trometamol
  • nitrofurantoin
  • Cotrimoxazol
  • copii
  • Betalactame protejate de inhibitori
  • Cefalosporine generația II-III
  • Fosfomicina trometamol
  • Gravidă
  • aminopeniciline
  • Cefalosporine I-II-III- generație
  • Fosfomicina trometamol
  • Dacă nu există informații obiective care să confirme siguranța utilizării unui medicament, inclusiv medicamente antimicrobiene, în timpul sarcinii sau alăptării, acestea nu trebuie prescrise acestor categorii de pacienți.

    Conform Recomandărilor din 2007 ale Asociațiilor Urologice Europene și Americane pentru tratamentul infecțiilor tractului urinar necomplicat la gravide, se pot utiliza următoarele grupuri de medicamente:

  • aminopeniciline / BLI
  • cefalosporine generație I-II-III
  • fosfomicină trometamol

    Următoarele categorii de riscuri de consum de droguri în timpul sarcinii, dezvoltate de American Food and Drug Administration (FDA), sunt utilizate pe scară largă în întreaga lume:
    A - ca urmare a unor studii adecvate strict controlate, nu a existat niciun risc de efecte adverse asupra fătului în primul trimestru de sarcină (și nu există date care să indice un risc similar în trimestrele ulterioare).
    B - studiul reproducerii la animale nu a evidențiat riscul de efecte adverse asupra fătului și nu există studii adecvate și strict controlate la gravide.
    C - studiul reproducerii la animale a relevat un efect advers asupra fătului și nu au fost efectuate studii adecvate și strict controlate la gravide, cu toate acestea, potențialele beneficii asociate consumului de medicamente la gravide pot justifica utilizarea acestuia, în ciuda riscului posibil.
    D - există dovezi ale riscului de efecte adverse asupra medicamentului asupra fătului uman, obținute prin cercetare sau practică, cu toate acestea, potențialele beneficii asociate consumului de medicamente la femeile gravide pot justifica utilizarea acestuia în ciuda riscului posibil.

    Tabelul 3. Categorii rapide pentru utilizarea diferitelor medicamente antimicrobiene la gravide (aprobat de FDA SUA)

    Peniciline-B
    Cefalosporinele-B
    Fosfomycin-B
    Nitrofurantoin - B
    Macrolide - azitromicină - B, claritromicină - C (interzisă), Midecamicină, Roxitromicină - C (interzisă), Josamicină - B (folosită pentru infecția clamidială la gravide).
    Fluorochinolone - C
    Trimetoprim - C, D primul trimestru
    Sulfametoxazol - C, D ultimul trimestru

    Tratamentul bacteriuriei asimptomatice în sarcina timpurie poate reduce riscul de a dezvolta pielonefrită acută în stadii târzii de la 28% la mai puțin de 3% (9). Dat fiind faptul că sarcina este un factor de risc pentru dezvoltarea infecțiilor complicate, utilizarea unor cure scurte de terapie antimicrobiană pentru tratamentul bacteriuriei asimptomatice și a cistitei acute este ineficientă. O excepție este fosfomicina trometamol (Monural) într-o doză standard de 3 g o dată, deoarece la concentrații apropiate de nivelul mediu și maxim, Monural duce la moartea tuturor agenților patogeni care provoacă cistită acută în termen de 5 ore, activitatea Monural împotriva E. coli o depășește pe cea a norfloxacinei și co-trimoxazol (4). În plus, concentrația medicamentului în urină în doze care depășesc MIC este menținută timp de 24-80 de ore.

    Fosfomicina trometamolul este un medicament ideal de primă linie în tratamentul cistitei acute a sarcinii. Poseda spectrul necesar de activitate antimicrobiana, rezistenta minima a uropatogenilor primari, clonele rezistente ale microbilor sunt deteriorate. Învinge rezistența dobândită la medicamentele antibacteriene ale altor grupuri, are activitate bactericidă. Conform lui Zinner, când s-a utilizat fosfomicină trometamol (n = 153) 3 g o dată, rata de vindecare a bacteriuriei asimptomatice după 1 lună a fost de 93%.

    Astfel, pentru tratamentul infecțiilor tractului urinar inferior și bacteriurie asimptomatică la femeile însărcinate, utilizarea terapiei cu monodoză - fosfomicină trometamol în doză de 3 g; cefalosporine timp de 3 zile - cefuroxim axetil 250-500 mg 2-3 r / zi, aminopeniciline BLI timp de 7-10 zile (amoxicilină / clavulanat 375-625 mg 2-3 r / zi; nitrofurani - nitrofurantoin 100 mg 4 r / zi - 7 zile (doar trimestrul II).

    În Rusia, a fost realizat un studiu privind utilizarea diferitelor medicamente pentru tratamentul infecțiilor necomplicate ale tractului urinar la femeile gravide, datele sunt prezentate în tabelul 4. În același timp, incidența rețetelor necorespunzătoare a fost de 48%..

    Tabelul 4. Terapia antibacteriană a infecțiilor secțiunilor inferioare ale MP la femeile gravide din Rusia (Chilova R.A., 2006)

    Infecții ale tractului urinar în timpul sarcinii

    • CUVINTE CHEIE: Canephron N, cistită, sarcină, medicamente pe bază de plante, pielonefrită, infecție a tractului urinar, cistită, pielonefrită, sarcină, terapie antibacteriană, fitoterapie

    Infecția tractului urinar este un grup de boli însoțite de colonizarea microbiană în urină (peste 10.000 de colonii de microorganisme în 1 ml de urină) și / sau invazia microbiană cu dezvoltarea unui proces infecțios în orice parte a sistemului urinar - de la deschiderea externă a uretrei până la cortexul renal [ 12]. Una din trei femei însărcinate suferă un episod de infecție a tractului urinar. Să caracterizăm pe scurt mai mulți factori de risc care predispun la dezvoltarea infecției tractului urinar în timpul sarcinii [3].

    În primul rând, caracteristicile anatomice și fiziologice ale corpului feminin (uretra scurtă și largă, apropierea uretrei de rezervoarele naturale ale infecției - rectul, vaginul și „vaginizarea” uretrei).

    • hipotensiune arterială și dischinezie / hipokinezie a tractului urinar datorită creșterii concentrației de estradiol, a altor estrogeni și progesteron, precum și a creșterii concentrației de glucocorticoizi;
    • dezvoltarea refluxului vezicoureteral-pelvin;
    • compresia mecanică în a doua jumătate a sarcinii ureterelor de către un uter mărit și rotit la vene și ovare dilatate;
    • slăbirea sfincterului uretral la sfârșitul sarcinii.

    În al treilea rând, o modificare a proprietăților urinei, manifestată printr-o reacție alcalină datorată bicarbonaturiei pe fondul creșterii ratei de filtrare glomerulară caracteristică sarcinii.

    În al patrulea rând, diverse boli ginecologice, în principal de geneză infecțioasă și diverse boli ale rinichilor și ale tractului urinar (malformații congenitale, glomerulonefrită cronică, nefrită ereditară, nefropatie diabetică, nefrită interstițială, transplant de rinichi, leziuni renale în vasculita sistemică etc.). În plus, episoade anterioare de infecție a tractului urinar.

    Prin localizarea procesului infecțios, se remarcă infecțiile inferioare (cistite, uretrite) și superioare (pielonefrită) ale tractului urinar, prin origine - obținute în comunitate și internate, de-a lungul cursului - necomplicate și complicate [1, 4-7]. Împărțirea infecțiilor în complicate și complicate în practica clinică reală este adesea dificilă [8, 9]. Doar în absența oricărei încălcări a fluxului de urină din rinichi sau vezică, modificări structurale ale rinichilor sau ale tractului urinar, precum și boli concomitente grave, putem vorbi despre un curs necomplicat de infecție a tractului urinar..

    Principalul agent cauzal al infecțiilor tractului urinar este E. coli uropatogen [2, 11-13].

    Informații despre structura actuală a agenților patogeni ai infecției complicate a tractului urinar dobândit în comunitate, inclusiv la femeile însărcinate (17%), au fost obținute în cadrul studiului intern multicentric DARMIS (2010-2011), realizat în instituții medicale din 20 de orașe ale Rusiei, precum și în Belarus și Kazahstan. [4, 14]. Din numărul total (987) de tulpini de agent patogen studiat, 614 au fost obținute de la persoane cu infecție complicată a tractului urinar (tabelul 1).

    Sursa de infecții ale tractului urinar atât la gravide, cât și la populația generală este microflora normală care colonizează regiunea periuretrală. În special, E. coli este un comensal bacterian, adică un microorganism non-patogen care trăiește în afara unui macroorganism, dar nu îl dăunează.

    Infecția apare ascendent datorită prezenței unor factori suplimentari de virulență în Escherichia coli uropatogenă, care asigură pătrunderea acesteia și rămânerea în tractul urinar. Acești factori includ:

    • fimbrii (pili), care sunt organele adezive care permit bacteriilor să se lege de țesuturile gazdă;
    • flagel, oferind potențial de răspândire ascendentă de-a lungul tractului urinar, chiar și în absența obstrucției și a refluxului;
    • capacitatea de a forma comunități bacteriene (biofilme) nu numai pe membrana mucoasă a tractului urinar, ci și în interiorul celulelor epiteliale ale vezicii urinare.

    Diagnosticul unei infecții ale tractului urinar la o femeie însărcinată este stabilit pe baza următoarelor criterii: o infecție a tractului urinar anterior, simptomele clinice ale infecțiilor tractului urinar superior sau inferior (asimptomatice sau cu simptome scăzute sunt caracteristice numai pentru pielonefrita cronică în faza cursului latent sau remisiune), leucociturie / piurie și bacteriurie. Detectarea leucociturii / piuriei singure nu este suficientă pentru a diagnostica o infecție a tractului urinar. În plus, sursa de leucociturie / piurie poate fi nu numai urinară, ci și organele genitale ale unei femei..

    • bacteriurie asimptomatică;
    • uretrita acută (non-gonococică) - inflamația membranei mucoase a uretrei;
    • cistită acută sau cistită recurentă - inflamația membranei mucoase a vezicii urinare;
    • pielonefrita - o boală renală infecțioasă și inflamatorie cu o leziune predominantă a țesutului interstițial, pelvisului și calicilor.

    Bacteriuria asimptomatică este un diagnostic microbiologic care se bazează pe un studiu de urină colectat cu sterilitate maximă și livrat în laborator cât mai curând posibil, pentru a limita cât mai mult posibil creșterea bacteriilor. Diagnosticul de bacteriurie asimptomatică poate fi stabilit prin detectarea a 10⁵ CFU / ml dintr-o tulpină bacteriană în două probe de urină luate la distanță de mai mult de 24 de ore, în absența manifestărilor clinice ale infecțiilor tractului urinar..

    Prevalența bacteriuriei asimptomatice la gravide variază de la 1,9 la 9% (în medie 6%). În general, toate femeile cu patologie renală în timpul gestației riscă să dezvolte bacteriurie asimptomatică..

    Bacteriuria asimptomatică are un efect negativ asupra cursului sarcinii, crescând riscul de anemie, naștere prematură, insuficiență placentară, infecție intrauterină a fătului și mortalitate perinatală. 11–40% dintre femeile cu bacteriurie asimptomatică dezvoltă pielonefrită gestațională.

    Următoarele recomandări au fost elaborate pentru diagnosticul și tratamentul bacteriuriei asimptomatice la gravide..

    În primul rând, screeningul pentru bacteriurie se realizează cel puțin o dată la sarcina timpurie (12-16 săptămâni), iar dacă rezultatul este pozitiv, cultura de urină se repetă. În prezența aceluiași agent patogen în titruri de 10 ± CFU / ml sau mai mult, se prescrie tratamentul (gradul A doveditor (ridicat), nivelul I de recomandare (puternic)).

    În al doilea rând, durata terapiei cu antibiotice depinde de medicament: fie o singură doză, fie tratament timp de cinci până la șapte zile. Medicamentul antibacterian este selectat pe baza rezultatelor examinării bacteriologice (dovada gradul A (ridicat), recomandarea nivel II (mediu)). Primul medicament pentru tratamentul bacteriuriei asimptomatice din al doilea trimestru de sarcină este fosfomicina trometamol.

    În al treilea rând, repetați cultura de urină și sensibilitatea antibacteriană la șapte zile de la tratament (dovada gradul A (ridicat), gradul III (slab)).

    În al patrulea rând, nu există dovezi pentru sau împotriva re-screeningului la sfârșitul sarcinii la femeile care testează negativ bacteriuria asimptomatică în perioada de gestare precoce..

    De regulă, bacteriuria este detectată la femeile gravide care suferă de pielonefrită cronică [13] și cu un istoric de episoade repetate de infecții ale tractului urinar pe fondul anomaliilor congenitale ale sistemului urinar, nefropatie diabetică, vezică neurogenă (congenitală sau dobândită), urolitiaza, boli care necesită imunitate terapie. În plus, incidența bacteriuriei la femeile cu glomerulonefrită cronică este de asemenea mare (45%). Prin urmare, pacienții cu afecțiuni urologice sau nefrologice prezintă risc pentru infecții ale tractului urinar..

    • simptome clinice (disurie, cel mai accentuat la sfârșitul actului de urinare, dorință frecventă de a urina, durere deasupra pubisului);
    • leucociturie / piurie (mai mult de 10 celule în 1 µl de urină necentrifugată);
    • bacteriurie într-un titru de 10² CFU / ml (pentru microorganisme coliforme) și 10⁵ CFU / ml (pentru alți uropatogeni) în porțiunea mijlocie a urinei de dimineață;
    • hematurie terminala (poate absenta).

    Medicamentele antimicrobiene sunt componenta principală și obligatorie a tratamentului infecțiilor tractului urinar inferior la gravide. Potrivit experților de la Asociația Europeană de Urologie, medicamentele antibacteriene nu trebuie prescrise pentru tratamentul infecțiilor tractului urinar dacă rezistența uropatogenilor la acestea depășește 10-20% [10].

    Conform studiului multicentric rus DARMIS (2010-2011), E. coli izolat într-un curs complicat al infecției tractului urinar are o rezistență ridicată la ampicilină, ciprofloxacină și levofloxacină [4]. Desfășurat în regiunea Moscovei (pe baza Institutului de Cercetare Regională pentru Obstetrică și Ginecologie din Moscova) în cadrul studiului DARMIS, determinarea rezistenței E. coli izolate de femeile însărcinate cu infecție a tractului urinar a arătat unele diferențe în comparație cu rezultatele naționale (tabelul 2).

    S-a constatat că rezistența Escherichia coli este ridicată nu numai la ampicilină, ci și la amoxicilină / clavulanat, unii reprezentanți ai cefalosporinelor, fluorochinolonelor și nitrofurantoinei. Frecvența detectării tulpinilor de E. coli cu producție de beta-lactomază cu spectru extins este alarmantă, ceea ce este semnificativ mai mare în regiunea Moscovei decât în ​​Rusia în ansamblu (25 față de 9,6%). Aceasta indică necesitatea revizuirii algoritmilor existenți pentru prescrierea terapiei antibiotice empirice pentru infecțiile tractului urinar în regiunea Moscova. În plus, diferența semnificativă între indicatorii de rezistență la E. coli la medicamentele individuale din Rusia și Regiunea Moscova subliniază oportunitatea monitorizării periodice a rezistenței la antibiotice a infecțiilor tractului urinar în fiecare regiune separată a țării..

    La efectuarea terapiei cu antibiotice a infecțiilor tractului urinar, trebuie luate în considerare caracteristicile farmacocinetice ale medicamentelor și localizarea infecției. În cazul infecțiilor tractului urinar inferior (bacteriurie asimptomatică, cistită), medicamentele antibacteriene ar trebui să creeze o concentrație ridicată în urină, cu pielonefrită (fază activă acută, cronică) - în parenchimul renal, urină și serul sanguin. Caracteristicile farmacocinetice ale medicamentelor antibacteriene, în funcție de varianta cursului infecției tractului urinar sunt prezentate în tabel. 3.

    Siguranța medicamentelor antibacteriene în raport cu fătul ar trebui să fie evaluată în conformitate cu clasificarea dezvoltată de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) [17, 18].

    • aminopeniciline (cu inhibitori de beta-lactamază);
    • cefalosporine II - generația IV;
    • fosfomicină trometamol;
    • aztreones;
    • carbapenemuri (ca antibiotice de rezervă).

    Dacă bacteriuria asimptomatică este detectată la femeile însărcinate, este indicată terapia cu antibiotice. Terapia adecvată prescrisă în al doilea trimestru de sarcină, ținând cont de agentul patogen izolat și sensibilitatea acestuia la medicamentele antibacteriene, reduce riscul de a dezvolta pielonefrită în sarcina târzie (cu aproape 75%), nașterea prematură, infecția intrauterină a fătului, nașterea unui copil cu greutate mică la naștere și mortalitate neonatală.

    Medicamentul la alegere în tratamentul bacteriuriei asimptomatice la femeile însărcinate și a cistitei acute necomplicate din al doilea trimestru de sarcină este fosfomicina trometamol. Fosfomicina trometamolul este un derivat al acidului fosfonic și este un antibiotic natural cu un spectru larg de acțiuni antibacteriene. Are un efect bactericid datorat, în primul rând, inhibării etapelor inițiale de sinteză peptidoglicană a peretelui celular bacterian și, în al doilea rând, împiedică adeziunea tulpinilor uropatogene la celulele endoteliului tractului urinar. Se caracterizează printr-o lipsă de rezistență încrucișată cu alte antibiotice.

    Avantajul antibioticelor beta-lactam, incluzând cefalosporine, este eficacitatea clinică și microbiologică ridicată, precum și siguranța ridicată. Un studiu comparativ randomizat multicentric al tratamentului de șapte zile al bacteriuriei asimptomatice (cefixime 400 mg / zi o dată și amoxicilină / clavulanat de 6 ori pe zi de trei ori pe zi) a relevat frecvența eradicării uropatogenilor în 98,1% din cazuri pentru cefiximă și 96,6% pentru diferențele de amoxicilină / clavulanat nesigure). Cu toate acestea, incidența evenimentelor adverse la pacienții care iau cefixime a fost semnificativ mai mică decât la pacienții care au luat amoxicilină / clavulanat (respectiv 1,7 și, respectiv, 17%, p 4000 la 1 ml). Pentru femeile însărcinate cu simptome clinice și leucociturie / piurie, criteriul minim de diagnostic pentru infecția tractului urinar este bacteriuria în titru de 10³ CFU / ml, iar pentru simptomele cistitei - 10² CFU / ml.

    Absența leucocituriei nu exclude prezența pielonefritei acute și poate apărea cu obstrucția tractului urinar, precum și cu leziuni renale purulent-distructive (carbuncle, abces) și implicarea minimă a tractului urinar în proces. Leucocituria singură nu este suficientă pentru a diagnostica pielonefrita gestațională sau exacerbarea pielonefritei cronice. Este întotdeauna necesară clarificarea sursei de leucociturie, care poate fi localizată în afara tractului urinar sau nu poate fi o consecință a inflamației sale.

    Prezența bacteriuriei chiar și în titlul de diagnostic la femeile însărcinate cu pielonefrită cronică nu indică, de asemenea, exacerbarea acesteia. În acest caz, este mai corect să vorbim despre cursul latent al pielonefritei cronice (și este imperativ să se trateze bacteriuria).

    Examinarea cu ultrasunete la femeile însărcinate cu pielonefrită gestațională relevă o creștere relativă a mărimii rinichilor, limitarea sau lipsa de mobilitate, îngroșarea parenchimului renal, extinderea sistemului calico-pelvin, eterogenitatea conținutului său, modificări ale echogenicității parenchimului, modificări ale țesutului perirenal, datorită edemului, limitării diafomei; apariția lichidului în sinusul pleural. Aceste modificări depind de stadiul și forma de dezvoltare a pielonefritei și ar trebui interpretate ținând cont de tabloul clinic pentru a evita erorile diagnostice grave.

    • capacitatea afectată a rinichilor de diluare osmotică și de concentrare a urinei (testul S.S. Zimnitsky);
    • concentrație crescută de creatinină serică;
    • scăderea vitezei de filtrare glomerulară.
    • cu pneumonia lobului inferior;
    • cholecystopancreatitis;
    • salpingo-ooforita, complicată de pelvioperitonită;
    • preeclampsie (după 20 de săptămâni de sarcină);
    • decompensarea diabetului zaharat (dacă este cazul), care apare întotdeauna pe fondul pielonefritei acute; este posibilă și manifestarea diabetului zaharat nou diagnosticat în pielonefrita acută;
    • amenințarea cu încetarea sarcinii și a nașterii premature;
    • supradozaj de medicamente imunosupresive și respingerea transplantului renal la pacienții cu transplant renal.

    Pielonefrita gestationala si pielonefrita cronica recurenta la femeile insarcinate pot duce la complicatii grave - soc toxic infectios, sepsis, leziuni renale acute, paranafrita etc. [3, 23-25].

    În șocul infecțios-toxic, efectul terapiei este determinat de o restabilire adecvată a urodinamicii împreună cu măsurile anti-șoc. Șocul infecțios-toxic poate fi, de asemenea, cauzat de obstrucția tractului urinar și de luarea de antibiotice care au un efect bactericid, ceea ce duce la moartea masivă a microbilor și la eliberarea de endotoxină. În acest sens, principiul principal al terapiei antimicrobiene în pielonefrita obstructivă acută este prescrierea antibioticelor după restabilirea urodinamicii.

    • creșterea creatininei serice cu 26,5 μmol / l sau mai mult în 48 de ore;
    • o creștere a creatininei serice de 1,5 ori sau mai mare în comparație cu nivelul de bază (dacă se știe sau se presupune că creșterea a avut loc în ultimele șapte zile);
    • scăderea volumului urinei sub 0,5 ml / kg / h în șase ore.

    Dificultatile în tratamentul acutelor (gestaționale) și exacerbarea pielonefritei cronice în timpul sarcinii sunt asociate cu o serie de factori, cum ar fi virulența ridicată a florei gram-negative care provoacă boala, rezistența multiplu înregistrată de această floră la medicamentele antibacteriene, alegerea limitată a medicamentelor antibacteriene și prezența unei stări de imunodeficiență la femeile gravide.

    Tratamentul fazei acute sau active a pielonefritei cronice la gravide se realizează numai într-un cadru spitalicesc. Prima etapă presupune refacerea trecerii normale a urinei prin tractul urinar [3]. În acest scop, se recomandă următoarele manipulări. În primul rând, terapia de drenaj pozițional: o poziție pe partea sănătoasă cu picioarele aduse în abdomen și capătul piciorului ridicat, sau poziția cotului genunchiului, care ajută la devierea uterului și la reducerea presiunii asupra ureterelor. În al doilea rând, instalarea unui stent este de dorit cu un înveliș, care poate rămâne mult timp (patru până la șase luni) în tractul urinar. Stentarea tractului urinar necesită respectarea strictă a urinării frecvente a femeilor însărcinate pentru a preveni apariția refluxului vezicoureteral, ecografie renală lunară și înlocuirea în timp util a stentului. Femeile însărcinate cu stenting ale tractului urinar trebuie monitorizate de către un medic urolog până la naștere..

    Livrarea se efectuează cu stenting de tract urinar, iar îndepărtarea stentului se efectuează la patru până la șase săptămâni după naștere. În al treilea rând, nefrostomia de puncție percutanată, principalul indiciu pentru care este o încălcare a fluxului de urină prin tractul urinar superior, care este clar detectabil în timpul examinării cu ultrasunete și imposibilitatea din motive tehnice sau de altă natură de a efectua stentingul tractului urinar superior. Acest tip de restaurare urodinamică este preferat la pacienții cu boală renală cronică și diabet zaharat. În al patrulea rând, nefrostomie deschisă. Indicațiile pentru nefrostomie deschisă, decapsulare renală, disecția sau excizia carbunculilor, deschiderea și drenarea abceselor renale și a spațiului retroperitoneal sunt modificări purulent-distructive ale rinichiului pe fundalul obstrucției tractului urinar..

    Pielonefrita acută a femeilor însărcinate necesită o terapie complexă, dar rezultatele tratamentului sunt influențate de două puncte principale: drenarea în timp util și adecvată a tractului urinar și terapia empirică inițială empirică. Terapia cu antibiotice trebuie să înceapă imediat după restaurarea urodinamicii și drenarea focarelor purulente și să fie efectuată pe fundalul terapiei cu infuzie (prevenirea șocului bacterian). Alegerea unui medicament antibacterian pentru tratamentul empiric se bazează pe cel mai probabil agent patogen. Eficiența terapiei este evaluată după 48-72 de ore. În lipsa unui efect, se determină adecvarea drenării tractului urinar și a focarelor purulente și se analizează cu atenție schema de terapie cu antibiotice utilizate în prima etapă. Terapia cu antibiotice este ajustată după primirea rezultatelor examinării bacteriologice a urinei și sângelui, colectarea materialelor pentru care trebuie efectuată înainte de începerea tratamentului.

    Schemele de terapie antibacteriană pentru gestație și exacerbarea pielonefritei cronice, prezentate în ghidurile naționale ruse din 2014, sunt prezentate în tabel. 6. Trebuie să se acorde preferință antibioticelor intravenoase, care vă vor permite să creați rapid o concentrație terapeutică a medicamentului în parenchimul renal, urină și serul sanguin. După stabilizarea stării pacientului, se recomandă trecerea la administrarea orală a aceluiași medicament sau a unui medicament aparținând acestui grup..

    În general, durata tratamentului cu antibiotice ar trebui să fie de cel puțin trei săptămâni, deoarece cu două săptămâni de terapie, rata recidivei atinge 60%. În pielonefrita severă și amenințarea urosepsisului, este posibil să se utilizeze carbapenemele, inclusiv imipenem, care aparține clasei C de siguranță a medicamentelor conform clasificării FDA. Acest lucru este posibil dacă, în opinia clinicianului, beneficiul preconizat al antibioticului depășește efectul negativ potențial asupra stării intrauterine a fătului. Dozele medicamentelor antibacteriene la pacienții cu funcție renală redusă (boală renală cronică din treapta a treia și peste) sunt calculate în funcție de rata de filtrare glomerulară.

    La începutul timpului - după 48–72 de ore - criteriile pentru eficacitatea terapiei cu antibiotice a pielonefritei includ dispariția durerii, încetarea frisoanelor, reducerea febrei, reducerea intoxicației și îmbunătățirea rezultatelor testelor de sânge. Până târziu - după 14-30 de zile - fără recidive de febră și rezultate negative ale examinării bacteriologice a urinei (din nou) în a treia - a șaptea zi de la sfârșitul terapiei cu antibiotice.

    Terapia simptomatică include consumul de lichide, luând în considerare terapia cu perfuzie (după refacerea trecerii de urină) până la 2,5-3 l / zi, asigurând golirea zilnică a intestinului, corectarea microbiocenozei vaginului și intestinelor, creșterea rezistenței nespecifice și a reactivității imunologice a organismului, prescriind (conform indicațiilor) desensibilizarea, medicamente antispasmodice și antianemice.

    Pentru a corecta microbiocenoza tractului gastrointestinal, eubioticele sub formă de culturi de iaurt vii, Lactobacterin, de cinci ori de trei ori pe zi după terminarea antibioterapiei timp de zece zile, trebuie introdus în complexul de tratament. Rezultate bune au fost obținute atunci când s-au utilizat sucuri de afine și lingonberry în combinație cu culturi de lactobacili. Pentru a restabili flora normală a vaginului, eubioticele se aplică sub formă de supozitoare vaginale de două ori pe zi, timp de 14 zile.

    Femeile care au suferit pielonefrită gestațională și care suferă de pielonefrită cronică prezintă un risc ridicat de complicații ale sarcinii, cum ar fi insuficiența placentară, sindromul de retardare a creșterii intrauterine, infecție fetală intrauterină, avort spontan, anemie, morbiditate perinatală și mortalitate [3, 24-26]. Studiile noastre au confirmat că gradul de risc al majorității complicațiilor enumerate depinde în mod direct de forma pielonefritei, deși probabilitatea unui curs necomplicat de sarcină și nașterea copiilor sănătoși nu este, de asemenea, negată în niciuna dintre formele sale (tabelul 7).

    Preeclampsia severă se dezvoltă cel mai adesea la pacienții cu pielonefrită cronică pe fundalul malformațiilor congenitale ale rinichilor și tractului urinar (6%), urolitiaza (10,7%), insuficiență renală cronică (33%).

    Femeile însărcinate cu pielonefrită acută și formele sale cronice au diferite grade de modificări în metabolismul celular, hemodinamică și rezistență nespecifică a organismului. Aceasta, la rândul său, afectează formarea complexului fetoplacental și face posibilă prezicerea frecvenței complicațiilor perinatale și a morbidității la nou-născuți. Pielonefrita gestationala, care continua fara afectiuni metabolice si hemodinamice pronuntate, duce la un risc moderat de a dezvolta complicatii perinatale, incidenta nou-nascutilor este de 320 ‰. În pielonefrita cronică, care se manifestă în timpul sarcinii pe fondul tulburărilor metabolice inițiale și al modificărilor moderate ale hemodinamicii, riscul de complicații perinatale este destul de mare, iar incidența nou-născuților este de 520 ‰. Pentru pielonefrita cronică, care apare pe fondul unei boli urologice sau nefrologice concomitente, sunt caracteristice tulburări metabolice, hemodinamice și urodinamice din corpul mamei, ceea ce duce la riscul maxim de a dezvolta complicații perinatale: incidența nou-născuților atinge 730 ‰ [2].

    Pentru a preveni și / sau trata insuficiența placentară, se arată că un set de măsuri crește rezistența organismului mamei la infecții și reduce severitatea hipoxiei fetale (numirea Actovegin, Essentiale N, Curantila, xantinol nicotinat). Utilizarea acestor medicamente este deosebit de importantă la 10-14 zile de la stadiul acut al bolii, când se dezvoltă așa-numita reacție de urme, care se exprimă într-o scădere a producției de hormoni placentari și de fructe. Cu o exacerbare a pielonefritei după 16 săptămâni de gestație din cauza riscului ridicat de încetare a sarcinii în momentul exacerbării, este rezonabil să se prescrie medicamente tocolitice (Giniprala).

    Complicațiile perinatale în infecțiile tractului urinar pot fi destul de grave, ceea ce a servit drept bază pentru crearea, într-o țară străină, a unor programe speciale pentru detectarea și tratamentul acestei patologii în rândul femeilor însărcinate. În prezent, nu există astfel de programe în Rusia. Între timp, este foarte important să examinăm și să tratăm pacienții cu patologie renală înainte de sarcină sau în stadiile incipiente ale gestației, când este încă posibilă corectarea tulburărilor metabolice, hemo- și urodinamice..

    Nașterea la femeile însărcinate cu pielonefrită gestațională sau pielonefrită cronică tinde să se desfășoare spontan. Inducerea muncii este indicată în dezvoltarea leziunilor renale acute, preeclampsiei severe, urolitiazei în caz de colică renală care nu poate fi oprită și insuficiență placentară progresivă.

    Modul de livrare este selectat individual. Indicațiile nefrologice pentru cezariană electivă la pacienții cu pielonefrită sunt hidronefroză severă, cu riscul ruperii rinichilor în timpul travaliului, vezicii neurogene, distopiei pelvine a rinichiului, ceea ce împiedică nașterea unui făt prin canalul natural de naștere. O indicație pentru o cezariană de urgență poate fi o combinație de anomalii congenitale în dezvoltarea sistemului urinar cu anomalii în dezvoltarea sistemului reproductiv, cu toate acestea, această problemă este rezolvată strict individual atunci când se observă dezvoltarea forței de muncă și dinamica deschiderii faringelui uterin în timpul travaliului. Pielonefrita transplantului renal nu interferează cu nașterea vaginală cu succes atunci când este pregătit pentru naștere. Dacă există o indicație obstetrică pentru o cezariană, atunci pentru a evita riscul de deteriorare a grefei renale și a ureterei sale, este de dorit să fie prezent un chirurg transplantat la operație..

    Pentru ameliorarea durerii la pacienții cu pielonefrită gestațională și cronică, este de preferat să se utilizeze anestezie epidurală pe termen lung. Acest tip de ameliorare a durerii este indicat femeilor însărcinate cu pielonefrită cronică pe fondul bolilor urologice sau nefrologice concomitente, deoarece acești pacienți au inițial modificări hemodinamice pronunțate și un risc ridicat de agravare a acestora în timpul nașterii..

    Indicațiile pentru încetarea sarcinii și nașterea de urgență sunt discutate după o examinare a funcției renale în condiții de internare împreună cu un medic nefrolog, urolog și obstetrician-ginecolog pe baza ordinului Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 3 decembrie 2007 nr. 736 "privind aprobarea listei de indicații medicale pentru artificii încetarea sarcinii "[26].

    Toți pacienții care au suferit pielonefrită gestațională sau exacerbarea pielonefritei cronice în timpul sarcinii au un risc ridicat de recurență a bolii în perioada postpartum. De obicei, reapariția pielonefritei se dezvoltă la a treia sau a patra sau 12-14 zile după naștere. Astfel de femei, înainte de a fi externate din maternitate, trebuie să fie supuse unui examen, inclusiv un test de sânge general, o analiză generală și cultura de urină, o examinare cu ultrasunete a rinichilor și a uterului. Pentru a preveni reapariția pielonefritei, sunt prescrise medicamente antispasmodice și uroantiseptice din plante (Fitolizin, Kanefron® N).

    Progresele moderne în diagnosticare și îngrijire anestezică în practica obstetrică, care permit intervenții chirurgicale paliative, au schimbat în mod semnificativ abordările de gestionare a femeilor însărcinate cu pielonefrită cronică pe fundalul bolilor urologice însoțite de tulburări urodinamice.

  • Publicații Despre Nefroza