Centrul de coloproctologie

Incontinența urinară (incontinență) este o descărcare involuntară de urină, care nu este doar o problemă medicală, ci și o problemă socială (în prezența manifestărilor obiective ale urinării necontrolate) (CIS) (C. P. Bates, W. Bradley și colab., 1981; M. Gray, 2

Incontinența urinară (incontinență) este o descărcare involuntară de urină, care nu este doar o problemă medicală, ci și o problemă socială (în prezența manifestărilor obiective ale urinării necontrolate) (CIS) (C. P. Bates, W. Bradley și colab., 1981; M. Gray, 2004).

Astăzi, incontinența urinară este de obicei împărțită în următoarele tipuri:

  • incontinenta urinara de stres;
  • incontinență urinară urgentă;
  • mixt (formă combinată de incontinență urinară);
  • incontinență de revărsat;
  • incontinență tranzitorie.

În practica clinică sunt cele mai frecvente trei forme de incontinență urinară: stres, urgent și mixt..

Conform celor mai recente studii epidemiologice efectuate în diferite țări ale lumii, s-a constatat că frecvența incontinenței urinare de stres este de 50%, urgentă (urgentă) - 14% și formă mixtă - 32% (V. A. Mikassian, H. P. Dralz et al., 2003).

Incontinența urinară de stres se caracterizează prin pierderea involuntară de urină asociată cu un exces de presiune intraveșică peste presiunea uretrală maximă în absența contracțiilor detrusoare și apare la tuse, râs, strănut, ridicarea greutăților grele, alergare, schimbarea poziției corpului de la orizontală la verticală. Această afecțiune este adesea denumită incontinență urinară de stres (ITS) (A. E. Bent, 2003).

Incontinență urinară imperativă (scurgere involuntară a urinei cu urinare bruscă, intolerabilă, imperativă de a urina, cauzată de contracții involuntare ale detrusorului și se caracterizează prin prezența frecventă a zilei (pollakiurie) și nocturie (nocturie) urinare), urgență (urinare incontrolabilă) fără pierderi de urină.

Incontinența urinară mixtă este o boală în care simptomele incontinenței urinare de stres sunt combinate cu diferite grade de severitate.

Incontinenta urinara de stres este cel mai frecvent tip de incontinenta la femei in perioada de reproducere si perimenopauza. Potrivit diferiților autori, de la 20 la 30% dintre pacienți suferă de asta. Factorii de risc pentru dezvoltarea incontinenței urinare de stres sunt diferiți. Conform celor mai recente date, în dezvoltarea bolii, rolul principal îl joacă nu numărul, ci natura muncii (M. Gray, 2004). Incontinența urinară de stres apare adesea după naștere, care au fost traumatice în natură, însoțite de ruperea mușchilor podelei pelvine, perineu, diafragmă urogenitală și atunci când se utilizează ajutoare obstetrice (P. Toozs-Hjbson, A. Cutner, 2002). Cu toate acestea, NRMD apare, de asemenea, la pacienții fără istoric de cauze ale funcției sfincterului vezicii urinare. În astfel de cazuri, boala poate fi asociată cu deficiență congenitală de țesut conjunctiv (SN Buyanova, 2002). În plus, diverse operații ginecologice și urologice pot fi cauzele LUTD: histerectomie, precum și operații enduretrale (Y. S. Hannestad și colab., 2000).

Una dintre principalele cauze ale incontinenței urinare de stres este deficiența de estrogen. C. S. Iosif și Z. Bekassy (1998) au arătat că la majoritatea femeilor, incontinența urinară începe simultan cu debutul menopauzei. Aceasta se datorează scăderii conținutului și modificărilor calității colagenului de tip II în țesutul conjunctiv al aparatului musculo-ligamentos al organelor pelvine, datorită stării deficienței de estrogen.

În plus, factori precum efortul fizic greu și bolile respiratorii, însoțite de o tuse puternică și prelungită, precum și o serie de alte motive care duc la o creștere cronică a presiunii intraabdominale, pot duce la NUTR..

Pe baza patogenezei incontinenței urinare de stres, există două tipuri principale:

  • o boală asociată cu dislocarea și slăbirea aparatului ligamentar al uretrei și segmentului uretrovesical neschimbat (se referă la incontinența urinară anatomică);
  • o boală asociată cu modificări ale uretrei în sine și ale sistemului sfincterian, ceea ce duce la disfuncția aparatului de închidere.

Pe baza acestui lucru, E. McGuire și J. Blaivas au dezvoltat o clasificare în 1988, care ulterior a suferit numeroase adăugări și modificări. Această clasificare este recomandată pentru utilizarea ICS (International Continence Society) și este în general acceptată până în zilele noastre..

A. În repaus, partea inferioară a vezicii urinare deasupra articulației pubiene.

B. Atunci când tușești în poziție în picioare, se determină o ușoară rotire și dislocare a uretrei și a fundului vezicii urinare. Când gâtul vezicii este deschis, nu se observă fluxul spontan de urină.

A. În repaus, partea inferioară a vezicii urinare deasupra articulației pubiene.

B. La încordare, partea inferioară a vezicii urine cu aproximativ 1 cm, când se deschide gâtul vezicii urinare și uretrei, urina involuntară este excretată. Cystocele nu poate fi detectat.

A. În repaus, partea inferioară a vezicii urinare la nivelul marginii superioare a articulației pubiene.

B. Când tușește, sub articulația pubiană există un prolaps semnificativ al vezicii urinare și al uretrei. Odată cu deschiderea largă a uretrei, se observă fluxul spontan de urină. Definit prin cistocel.

A. În repaus, partea inferioară a vezicii urinare sub articulația pubiană.

B. Atunci când tușește, există un prolaps semnificativ al vezicii urinare și al uretrei, care este însoțit de un pronunțat flux spontan de urină. Odată cu deschiderea largă a uretrei, se observă fluxul spontan de urină. Determinat de cisturetrocel.

În repaus, partea inferioară a vezicii este ușor sub marginea superioară a articulației pubiene. Gâtul vezicii urinare și uretra proximală sunt deschise în repaus în absența contracțiilor detrusoare. Se observă excreția spontană a urinei datorită unei creșteri ușoare a presiunii intravesicale.

Cu incontinența urinară de tip de tip 0, 1 și 2, segmentul uretrovesical normal și partea proximală a uretrei sunt dislocate, care este adesea însoțită de dezvoltarea cistocelului sau este consecința acestuia. Aceste tipuri de incontinență urinară se numesc incontinență anatomică. În cazul incontinenței urinare de tip 3, uretra și gâtul vezicii urinare nu mai funcționează ca sfincter și sunt mai des reprezentate de un tub rigid și de un segment uretrovesical alterat de cicatrice (A. E. Bent, D. R. Ostergard, 2003).

Pe lângă clasificarea anatomică, există mai multe clasificări ale incontinenței urinare (incontinență de stres) după severitate. Așadar, DV Kan în 1978 a propus următoarea opțiune: I grad de severitate - pierdere minimă de urină numai cu stres pronunțat; Gradul II - incontinența urinară apare cu efort intens (alergare, exercițiu); Gradul III - pacientul are pierderi pronunțate de urină cu ușor efort (mers) sau chiar în repaus.

O altă clasificare se bazează pe numărul de tampoane utilizate pe zi. Deci, odată cu gradul I, numărul lor nu depășește unul pe zi; cu gradul II - 2-4; cu gradul III de severitate - mai mult de 4 tampoane pe zi.

Metodele moderne de tratare a incontinenței urinare de stres sunt împărțite în conservatoare și chirurgicale.

Tratamentul conservator include:

  • terapie medicamentoasă;
  • antrenarea mușchilor podelei pelvine folosind metoda biofeedback;
  • metode de tratament fizioterapie (stimularea electrică a mușchilor podelei pelvine cu senzori rectali, vaginali, uretrali). Aceste metode pot fi utilizate atât ca monoterapie, cât și în combinație între ele..

Terapia de înlocuire a hormonilor (HRT) este utilizată pentru incontinența urinară la stres la femeile cu deficit de estrogen identificat în mod sigur. Conform datelor noastre, HRT îmbunătățește circulația sângelui, trofismul și contractilitatea mușchilor podelei pelvine. În plus, crește conținutul de colagen din țesutul conjunctiv datorită degradării „vechi” și sintezei de colagen „nou”, crescând în același timp rezistența și elasticitatea aparatului musculo-ligamentos al tractului urogenital (D. Perruchini și colab., 1997).

În prezent, există un număr mare de medicamente pentru HRT, iar numirea acestuia necesită o examinare separată și completă..

Dintre α-andrenomimetice, cel mai frecvent utilizat pentru tratamentul incontinenței urinare de stres este midodrina (Gutron) de 2,5 sau 5 mg de 2 ori pe zi sub controlul tensiunii arteriale. Gutronul stimulează receptorii α-adrenergici periferici ai sistemului nervos simpatic, ceea ce duce la o creștere a tonului fibrelor musculare netede ale aparatului sfincterian al vezicii urinare și ale uretrei. Din păcate, utilizarea pe scară largă a acestui medicament este împiedicată de efectul său secundar: efectul său asupra tonusului vascular și creșterea tensiunii arteriale.

Medicamentul anticolinesterază, bromura de distigmină (Ubretide), este utilizat pentru a trata NMPI. Ubretida distruge colinesteraza, în timp ce crește durata acțiunii acetilcolinei în sinapsele neuromusculare. Aceasta determină o creștere a tonusului, în special a vezicii urinare, a ureterelor și a fibrelor musculo-scheletice ale sfincterelor tractului urinar. Ubretid este prescris 5 mg dimineața pe stomacul gol. După 1-2 săptămâni de tratament, doza poate fi crescută la 10 mg pe zi sau redusă la 5 mg timp de 2-3 zile, în funcție de efectul clinic.

Ubretid este prescris pacienților cu incontinență urinară la stres în cazul asocierii sale cu hipotensiunea vezicii urinare și scăderea contractilității detrusorului, identificată prin examen urodinamic.

În literatura de specialitate străină au fost realizate lucrări privind utilizarea duloxetinei (Simbalta) pentru tratamentul incontinenței urinare la stres la femei (B. R. Coolsaet, 2006). Duloxetina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și norepinefrinei, crescând în același timp activitatea contractilă a mușchilor striați ai sfincterului vezicii urinare și ai uretrei prin stimularea α1-receptorii adrenergici și 5-hidroxitriptamina-2 ai neuronilor motorului nervului pudendal. Medicamentul este suficient de eficient pentru a trata incontinența urinară ușoară; cu incontinență moderată și severă a stresului, duloxetina reduce incidența episoadelor de incontinență urinară la 50% dintre pacienți.

Din păcate, acest medicament a cauzat destul de des simptome dispeptice, în majoritatea cazurilor - greață, datorită căreia de la 30 la 40% dintre pacienți au fost nevoiți să întrerupă cursul tratamentului.

O metodă suplimentară pentru tratamentul NMPN este metoda biofeedback-ului, a cărei esență constă în antrenarea mușchilor podelei pelvine într-un mod specific (contracții tonice și fazice voluntare ale mușchilor sfincterului uretral extern și sfincterului anal extern) sub supravegherea unui medic. Aspectul pozitiv al acestei metode este capacitatea de a cuantifica modificările tonusului mușchilor pardoselii pelvine folosind diferite dispozitive: baloane pentru măsurarea presiunii rectale și vaginale, electromiografii hond, electromiografele concentrice ale acului (K. E. Allen, 2002).

În prezent, pentru antrenarea mușchilor podelei pelvine, se folosesc instalații computerizate care, folosind senzori vaginali sau rectali speciali, detectează modificări ale tonului mușchilor de lucru și afișează aceste modificări pe un monitor sub formă de imagini grafice. În același timp, pacientul poate observa corectitudinea și eficiența muncii sale..

Biofeedback este utilizat singur sau în combinație cu terapia medicamentoasă și dă cele mai bune rezultate la femeile tinere cu incontinență urinară ușoară (B. Mouz, H. Hampel, S. H. Porkes și colab., 2005).

Stimularea electrică este utilizată atunci când exercițiile sunt ineficiente sau când pacientul nu este în măsură să le facă din diverse motive. Sensul clinic al stimulării electrice constă, de asemenea, în antrenarea și întărirea mușchilor pardoselii pelvine, doar curenții de frecvențe și intensități diferite joacă rolul unui semnal de inducție pentru contracție. Datele privind eficacitatea acestei metode variază și necesită un studiu suplimentar (N. Galloway și colab., 1999; D. Bailie și colab., 2000).

Astfel, tratamentul conservator este eficient în incontinența urinară la stres ușor și în absența unor încălcări semnificative ale poziției anatomice a organelor pelvine..

Pentru pacienții cu incontinență de stres moderată și severă, terapia conservatoare poate fi recomandată pentru a pregăti o femeie pentru un tratament chirurgical, precum și în cazul refuzului ferm al pacientului de la operație sau dacă este imposibil să o efectueze din cauza patologiei extragenitale concomitente..

Metoda chirurgicală este de departe cel mai eficient tratament pentru incontinența urinară la stres..

Până în prezent, mai mult de 200 de metode diferite de corecție a incontinenței de stres au fost dezvoltate și modificate, care sunt împărțite în patru grupe principale:

  • operații de refacere a anatomiei vasicourretrale normale (acces vaginal);
  • operații legate de așa-numita uretrocistocervicopexie retropubică în diverse modificări;
  • operații care corectează anatomia vezicorethrală și fixează aparatul musculo-ligamentos;
  • operațiuni de sling (buclă) în diferite modificări.

Alegerea uneia sau altei metode de tratament chirurgical ar trebui să se bazeze pe tipul și severitatea LUTE, precum și pe prezența și gradul de cistocel. Dar cel mai frecvent tratament pentru incontinența urinară de stres este diversele opțiuni de sling (TVT, TVT-obturator sau TVT-secur).

Eficiența operațiunilor moderne de sling, potrivit diferiților autori, variază între 80 și 90%. Cu toate acestea, în ciuda eficienței ridicate a intervențiilor chirurgicale, frecvența reapariției incontinenței urinare rămâne ridicată - de la 6 la 30%.

În plus, implementarea tipurilor de tratament chirurgical menționate mai sus a incontinenței urinare de stres poate fi însoțită de o serie de complicații grave, cum ar fi: leziuni ale vezicii urinare, uretrei, intestinelor și vaselor pelvine; obstrucția tractului urinar; infectii ale tractului urinar; osteomielita oaselor pubiene; formarea aderențelor în cavitatea pelvină (S.V.Buyanova, 2002).

Există, de asemenea, metode de metode minim invazive pentru tratamentul NMPN, dintre care una este implantarea parauretrală de injecție a agenților de umplere.

Tratamentul NMPN cu metoda de injecție are mai mult de 100 de ani de istorie, iar conceptul inițial al mecanismului acțiunii sale practic nu a suferit modificări semnificative. Administrarea parauretrală a mijloacelor speciale este subordonată unui obiectiv - compresia uretrei pentru creșterea presiunii intrauretrale de închidere (E.L. Vishnevsky et al., 2005).

Eficacitatea acestei proceduri depinde în mare măsură de materialul utilizat. Ca agenți de umplere au fost folosiți diverse materiale biologice (grăsimi libere autogene, carne de porc și colagen de piele bovină), precum și polimeri sintetici (parafină, silicon, polietetraetilenă, teflon) (BC Murless, 1938; R. Quackels, 1955; H. Sachse, 1963 ). Eficiența acestei metode de tratare a NMPN, după diferiți autori, a atins 70–80%. Cu toate acestea, efectul clinic obținut inițial s-a stins în timp, din cauza faptului că medicamentele utilizate au fost supuse biodegradării, resorbției și migrării către organele și țesuturile îndepărtate și au fost extrem de alergice. În plus, observăm că medicamentele de mai sus sunt de producție străină și se disting prin costul ridicat..

În prezent, primul medicament sintetic intern DAM + a fost utilizat ca agent de încărcare. Este un polimer de poliacrilamidă reticulată pe bază de apă, care conține ioni de argint. După cum au arătat primele studii clinice, acest medicament are o serie de avantaje față de analogii străini, și anume:

  • DAM + este o substanță biocompatibilă și absolut sigură pentru corpul uman;
  • medicamentul nu este absorbit;
  • nu migrează în țesuturi;
  • nu provoacă reacții alergice;
  • de mai multe ori mai ieftin decât analogele importate.

Astfel, implantarea parauretrală de injecție a medicamentelor care formează vrac este în prezent o metodă destul de promițătoare de tratare a incontinenței urinare de stres, deoarece se caracterizează prin:

  • traumatism scăzut;
  • ușurință de punere în aplicare;
  • posibilitatea efectuării procedurii sub anestezie locală;
  • fara complicatii.

Cu toate acestea, trebuie amintit că terapia prin injecție are propriile indicații clare. Această metodă este recomandabil să se aplice:

  • cu incontinență urinară de stres de tip 3;
  • cu gradul de severitate I și II al NMPI;
  • în absența unui cystocele sau cu un cystocele de gradul I;
  • la femeile mai în vârstă cu o stare psihosomatică complicată, când există un risc ridicat de complicații în timpul operației.

Incontinența urinară urgentă este cel mai adesea asociată cu dezvoltarea unei vezicii hiperactive (OAB) și este considerată o parte integrantă a sindromului afecțiunilor urinare. Acesta din urmă include:

  • urinare crescută în timpul zilei (de mai mult de 8 ori) și noaptea (de 2 ori mai multe ori);
  • urgență sau îndemn imperativ (incontrolabil) de a urina;
  • incontinență urinară urgentă.

Aceste simptome pot apărea atât separat cât și în combinație între ele..

Conform celor mai recente studii ale populației efectuate în țările europene (Franța, Germania, Italia, Spania, Suedia, Marea Britanie) și Statele Unite, cel puțin 17% din populația de peste 40 de ani, dintre care 56% sunt femei și 44% sunt bărbați, notează simptomele de urgență.... Mai mult, odată cu vârsta, frecvența simptomelor crește la 30% la persoanele peste 65 de ani și până la 50% după 70 de ani (V. A. Mikassian, H. P. Dralz și colab., 2003).

Unul dintre cele mai frecvente motive pentru dezvoltarea acestei patologii la femei sunt bolile inflamatorii ale tractului urinar. Potrivit diferiților autori, de la 50 la 70% dintre pacienții care suferă de forme imperative ale tulburărilor de urinare au antecedente de cistită cronică sau uretrită (M. Lisec, 2004).

A doua cea mai importantă și mai frecventă cauză a sindromului de urgență urinară este deficitul de estrogen. Majoritatea femeilor de peste 45 de ani indică faptul că debutul bolii coincide cu debutul menopauzei. Mai mult, prevalența acestui complex de simptome depinde de durata postmenopauzei și crește de la 15,5% la femeile aflate în postmenopauză până la 5 ani la 71,4%, cu o durată postmenopauză mai mare de 20 de ani, ceea ce este asociat cu o creștere a deficitului de estrogen și, ca urmare, a ischemiei vezicii urinare și a atrofiei uroteliului. (H. Strasser și colab., 2000).

În plus, diverse patologii neurologice pot provoca dezvoltarea sindromului de urinare de urgență: ischemie cerebrală, accident vascular cerebral, scleroză multiplă, parkinsonism, traume și tumori ale creierului și măduvei spinării (Blok și colab., 1997; K. E. Anderson, 2000). Printre alte cauze ale acestei boli, unii autori disting: intervenții chirurgicale asupra organelor pelvine, diabetul zaharat, un stil de viață sedentar.

Principala metodă pentru diagnosticarea acestei boli este un studiu urodinamic, în timpul căruia este posibil să se dezvăluie un detrusor hiperactiv, manifestat prin contracții involuntare în faza de acumulare, precum și o scădere a funcției de rezervor a vezicii urinare..

Tratament

Tratamentul formelor imperative ale afecțiunilor urinare este o sarcină complexă, care necesită mult timp.

Alegerea medicamentelor depinde în mare măsură de cauza OAB. HRT (local, sistemic sau combinat) este indicat pentru pacienții care dezvoltă boala pe fondul deficienței de estrogen. Se crede că estrogenii care alcătuiesc HRT cauzează:

  • proliferarea epiteliului vaginal și a uroteliului și refacerea pH-ului acid al conținutului vaginal nu numai în vagin, ci și în treimea inferioară a tractului urinar;
  • îmbunătățirea alimentării cu sânge la toate straturile uretrei, refacerea tonusului său muscular, calitatea structurilor de colagen, proliferarea uroteliului, o creștere a cantității de mucus;
  • normalizarea activității contractile detrusoare datorită alimentării îmbunătățite. Deținând proprietățile inhibitorilor canalului de calciu, estrogenii ajută la reducerea simptomelor vezicii urinare hiperactive;
  • îmbunătățirea circulației sângelui, trofismul și activitatea contractilă a mușchilor podelei pelvine, structuri de colagen care fac parte din aparatul ligamentar al pelvisului mic, care contribuie, de asemenea, la retenția urinară și previne prolapsul pereților vaginali și dezvoltarea cistocelului;

În plus, estrogenii afectează activitatea componentelor eferente ale legăturii celulelor T ale imunității locale, ceea ce poate fi unul dintre factorii care împiedică dezvoltarea unei infecții urologice ascendente..

Dacă tratamentul este eficient și simptomele dispar, HRT poate fi continuat în conformitate cu termenii acceptați în prezent (sistemic - în medie 5-7 ani, local - fără a limita durata). O importanță deosebită în tratamentul tulburărilor iminente de urinare este alegerea corectă a unui modulator selectiv al receptorilor non-hormonali ai tractului urinar, care este posibil numai pe baza rezultatelor unui studiu urodinamic cuprinzător.

Deci, atunci când se detectează hiperactivitate a detrusorului, se prescriu medicamente care au efect M-anticolinergic (combinația lor cu HRT este posibilă):

- clorura de trosie (Spazmex) are efect antimuscarinic, antispasmodic și anestezic local;

- clorură de oxibutinină (Driptan), un puternic antagonist competitiv al M2- lor3-receptorii muscarinici din vezică;

- tolterodină (Detrusitol), un antagonist selectiv al receptorilor muscarinici;

- solifenacin (Vesicar), un nou antagonist uroselectiv M-anticolinergic.

Clorura de Trospia (Spazmex) aparține grupului de parasimpatolitici sau anticolinergice, este un antagonist competitiv al acetilcolinei pe receptorii membranelor postsinaptice, blochează acțiunea muscarinică a acetilcolinei și inhibă răspunsul cauzat de activarea parasimpatică postganglionică a nervului vag.2- lor3-receptori colinergici. Clorura de Trospia reduce tonusul mușchilor netezi ai vezicii urinare, are un efect relaxant asupra mușchilor netezi ai detrusorului vezicii urinare, atât datorită efectului anticolinergic, cât și datorită efectului antispastic miotropic direct. Studiile privind eficacitatea clinică a Spazmex, efectuate la peste 10.000 de pacienți, au arătat că clorura de trosie reduce semnificativ numărul de urinații pe zi și episoade de incontinență urinară urgentă..

Spazmex este un compus hidrofil și nu pătrunde în bariera sânge-creier, ceea ce explică numărul minim de efecte secundare ale sistemului nervos central în timpul administrării sale și determină profilul său de siguranță semnificativ mai bun în raport cu analogii. O serie de studii comparative au arătat absența efectului clorurii de trospium asupra structurii somnului, în timp ce oxibutinina și tolterodina au perturbat somnul REM la pacienții care le-au luat. Schema de administrare a Spazmex - 15 mg de 2-3 ori pe zi, înainte de masă.

Se crede că medicamentele antimuscarinice și HRT își potențează reciproc acțiunea. Cu această combinație, un efect pozitiv persistent asupra activității contractile a detrusorului se manifestă deja după 3-4 săptămâni de tratament și persistă după retragerea modulatorilor selectivi ai receptorilor non-hormonali ai tractului urinar.

În cazul utilizării tolterodinei (Detrusitol) 2 mg de 1-2 ori pe zi și HRT, efectul său dublu asupra M muscarinic2- lor3-receptorii și blocarea canalelor de calciu. Estrogenii, fiind blocanți ai canalelor de calciu, modulează simultan sinteza receptorilor muscarinici.

Pentru tratamentul pacienților cu sindrom urinar urinar se utilizează α-blocante (Omnik - 0,4 mg dimineața după masă, Kardura - 2 mg o dată pe zi). Medicamentele din această grupă întrerup lanțul patogenetic asociat cu dezvoltarea ischemiei vezicii, chiar la început - la nivelul receptorilor adrenergici. Blocaj α1-receptorii adrenergici sunt însoțiți de o reacție stereotipată de detrusor, care se exprimă în relaxarea sa în faza de umplere, o creștere a funcției de rezervor a vezicii urinare. Drept urmare, se obțin modificări pozitive semnificative în starea funcțională a tractului urinar inferior ca răspuns la limitarea influenței sistemului nervos simpatic, care se exprimă în dispariția pollakiurie și normalizarea profilului urinar zilnic..

Solifenacin (Vesicar) este un nou medicament uroselectiv pentru tratamentul pacienților cu sindrom vezical hiperactiv. În studiile internaționale multicentrice (9 mii de pacienți), a fost dovedită eficacitatea ridicată și toleranța bună a solifenacinei (nu a provocat uscăciunea gurii la 89% dintre pacienți).

Este eficient pentru toate simptomele vezicii hiperactive, în special pentru cele mai deranjante simptome: urgență și incontinență de urgență. Vesicar reduce incontinența de urgență cu 71% mai eficient decât tolterodina.

Acest medicament are o serie de avantaje față de medicamentele similare, inclusiv posibilitatea unui regim de dozare flexibil și o singură doză pe zi.

De la agenții non-farmacologici pentru tratamentul sindromului de urinare de urgență, metoda de biofeedback (descrisă mai sus) și-a găsit aplicarea. Poate că efectul pozitiv al acestei proceduri în acest caz este asociat, pe de o parte, cu întărirea sfincterelor vezicii urinare și a uretrei, pe de altă parte, cu îmbunătățirea circulației sângelui și eliminarea hipoxiei în organele pelvine..

O formă mixtă de incontinență urinară este o combinație de simptome de severitate variabilă a unei vezicii hiperactive și a incontinenței urinare de stres. Opiniile uroginecologilor asupra tacticii de gestionare a pacienților cu această patologie sunt diferite. Așadar, D. Yu. Pushkar (1996) recomandă să funcționeze în cazurile în care modificările anatomice sunt un moment declanșator în dezvoltarea unui sindrom imperativ. L. D. Cordozo, S. L. Stanton (1998), T. R. Ostergard, A. E. Bent (1996) consideră că vezica hiperactivă este o contraindicație a tratamentului chirurgical. V. D. Petrova și S. V. Buyanova (1996) respectă tactica conservator-expectantă. Conform cercetărilor noastre, cel mai bun rezultat a fost obținut cu ajutorul terapiei conservatoare menite să elimine componenta imperativă înainte de operație (în termen de 2-3 luni) și postoperator. Farmacoterapia și tratamentul chirurgical detaliat sunt descrise mai sus..

Astfel, incontinența urinară este o boală multifactorială care necesită o selecție individuală a terapiei bazată pe o examinare aprofundată a pacientului, ținând cont de vârsta, tipul și severitatea bolii. Cel mai adesea este preferată terapia combinată.

E. V. Tikhomirova, candidat la științe medicale
V. E. Balan, doctor în științe medicale
E. I. Ermakova, candidat la științe medicale
NTSAGiP Rosmedtekhnologii, MMA ei. I.M.Sechenova, Moscova

Incontinență (incontinență fecală)

Problema incontinenței este complexă. Poate fi asociat cu leziuni anterioare sau intervenții chirurgicale la perineu sau poate fi doar o caracteristică legată de vârstă. Incontinența poate apărea și ca urmare a altor boli care duc la activitate de impuls scăzut, la subțierea mușchilor din perineu, care la rândul său constituie problema reținerii fecalelor..

Prima etapă a incontinenței este retenția slabă a gazelor. A doua etapă este retenția slabă a fecalelor lichide cu reținerea normală a materiilor fecale solide. A treia etapă cea mai dificilă a incontinenței este atunci când sfincterul nu este capabil să țină chiar și fecale dure. Incontinența se poate manifesta prin semne mici de kalomaz, ardere constantă în anus, semne pe spălătorie sau senzație de umezeală după ce a mers la toaletă. Adesea, în prezența incontinenței, pacienții înșiși pot determina dacă există o problemă cu un anumit tip de scaun. De exemplu, nu există probleme cu menținerea unui scaun clasic, dar pe fondul scaunelor libere sau al producției crescute de gaz apar probleme..

  • Complicații după operația colonului

Problemele de retenție fecală pot rezulta din chirurgia colonului. Din păcate, o anastomoză scăzută după operația oncologică duce uneori la scăderea activității sfincterului și la problema unei retenții slabe. Această complicație se datorează faptului că în timpul operației, fibrele nervoase care reglează retenția fecalelor sunt tăiate. Chiar și cu un rezervor bine format, care ar trebui să îndeplinească funcția rectului, pacientul are dificultăți cu sfincterul și cu o retenție slabă. Riscul de a dezvolta această complicație trebuie discutat cu pacientul atunci când planificați o operație oncologică. Același lucru este valabil și pentru chirurgia de închidere a stomacului. În mod ideal, înainte de închiderea stomacului, când se formează o anastamoză scăzută, trebuie efectuate teste - cât de multe funcții sunt păstrate, cât de mult sfincterul este gata să funcționeze..

  • Leziuni musculare sfincteriene intraoperatorii

Operațiile pentru hemoroizi, fisuri anale, fistule pararectale, paraproctită acută pot duce la unul sau alt traumatism. Trauma porțiunii anterioare a mușchilor sfincterului este deosebit de periculoasă, deoarece sfincterul de acolo este ceva mai subțire decât de-a lungul suprafeței posterioare, iar deteriorarea chiar și a unei porțiuni mici a mușchilor poate duce la o retenție slabă a materiilor fecale. Disecția fibrelor (sfincterotomie) se realizează uneori cu o fisură anală, mușchii sunt disecați pentru a depăși hipertonicitatea. La 20-30 de ani de la operație, pacientul poate avea o problemă de retenție slabă.

La bătrânețe, problema este adesea dublă. În primul rând, este subțierea naturală a mușchiului sfincterului. Al doilea punct, care este de asemenea foarte important, este deteriorarea aparatului ligamentar din perineu. Femeile suferă mai des - acest lucru este în general asociat cu prolapsul pereților vaginului și uterului, ceea ce duce la o deteriorare a funcției de blocare a sfincterului. În tratamentul acestor tipuri de incontinență, ginecologii ar trebui să joace un rol major. De obicei, este necesară fie îndepărtarea uterului, fie fixarea uterului. Acest lucru dă un rezultat funcțional foarte bun, inclusiv în zona rectală. De regulă, coloproctologul sfătuiește să efectueze mai întâi stadiul ginecologic și abia apoi, poate, să trecem la o intervenție chirurgicală proctologică.

Pentru a evalua cât de mult intervine incontinența în viața pacientului, s-au dezvoltat scale speciale, de exemplu, scala Wexner americană. Pentru a diagnostica incontinența, proctologii Spitalului Ilyinsky folosesc mai multe teste funcționale specifice - acestea sunt sfincincrometria, sfincteroprofilometria. Tehnicile de defecografie sunt utilizate, când actul de defecare este înregistrat cu ajutorul unei radiografii sau tomografie - se evaluează munca mușchilor perineului. Testele vă permit să aflați arhitectura problemei și să vă prescrie un tratament individual.

Inițial, se utilizează tratament funcțional și fizioterapeutic și tratament medicamentos. Dacă reușești să obții un efect bun, cel mai corect este să te oprești în această etapă. Și numai dacă efectul este slab, este necesar să recurgem la metode chirurgicale.

Există destul de multe metode chirurgicale pentru tratarea incontinenței, dar toate prezintă un risc ridicat de recurență. Pentru unele tehnici, probabilitatea de recurență ajunge la 50-60%. Există metode pentru întărirea perineului - se folosesc algrafe (ochiuri implantate suplimentar din fire speciale). Există tehnici de transfer al țesutului muscular, atunci când un fragment este tăiat din mușchiul striat, care formează sfincterul extern. Inervația acestui mușchi este păstrată, iar persoana poate controla noul sfincter. Dar rezultatul este însoțit în continuare de diferite grade de incontinență. Este extrem de dificil să obții aceeași funcționalitate a sfincterului care a fost înainte de apariția incontinenței. Cel mai important postulat în proctologie este prevenirea maximă a incontinenței. În primul rând, acestea sunt intervenții chirurgicale care nu permit sfincter și care afectează sfincterii, ceea ce duce la un traumatism minim în această zonă..

Școala de frumusețe

Dragi cititori ai Școlii noastre de Frumusețe. Așa cum am spus deja de multe ori, articolele noastre sunt materiale ale autorului, al căror scop este popularizarea și actualizarea unei anumite probleme din cosmetologia medicală. Cu această recenzie, începem o serie de publicații pe tema plasticii și cosmetologiei intime - o zonă foarte importantă și delicată pentru multe femei, pe care o dezvoltăm în filiala Clinicii Wai Tai Beauty Arbat.

Dragi cititori ai Școlii noastre de Frumusețe. Așa cum am spus deja de multe ori, articolele noastre sunt materiale ale autorului, al căror scop este popularizarea și actualizarea unei anumite probleme din cosmetologia medicală. Cu această recenzie, începem o serie de publicații pe tema plasticii și cosmetologiei intime - o zonă foarte importantă și delicată pentru multe femei, pe care o dezvoltăm în filiala Clinicii Wai Tai Beauty Arbat.

Articolul de mai jos este un text medical de specialitate. Puteți obține recomandări specifice pentru cazul dvs. și răspunsuri la întrebări de la medicul nostru, obstetrician-ginecolog Anna Viktorovna Bardachova prin e-mail: [email protected] sau cu un consult personal: +7 (495) 755-43-83 ( intrarea este necesară).

Partea 1. Incontinența urinară feminină (incontinență urinară). Clasificare și diagnostic.

Conform expresiei apte a Dr. Jeannette Brown (SUA), specialist în urologie și ginecologie, „. tulburările urinare nu ucid - ci doar fură viața. " În mare măsură, acest lucru se aplică reprezentanților generației medii, dar mai ales în vârstă, pentru că, dacă la vârsta de 30 până la 60 de ani, fiecare a cincea femeie rusă (21,5%) suferă de incontinență urinară de geneză mixtă, apoi în categoria peste 60 de ani - deja aproape jumătate (până la 47%) 1-3. Dacă luăm în considerare problema sub aspectul populației, atunci amploarea ei devine doar mai grandioasă în fiecare an: populația în ansamblu „îmbătrânește” - speranța de viață crește, iar activitatea socială a persoanelor din grupul de vârstă devine o caracteristică familiară, normală a societății moderne..

Este datoria profesională directă a obstetricienilor-ginecologi și, într-o măsură mai mică, a urologilor pentru a preveni tulburările de urinare să „fure viață” pacienților din această categorie. De aceea, este important ca specialiștii în practică să fie conștienți de diferitele opțiuni de tratament chirurgical și minim invaziv al unor astfel de afecțiuni..

Incontinența urinară la femei nu duce la dizabilități și moarte, dar provoacă suferințe fizice și psihologice incontestabile. Calitatea vieții pacienților este redusă dramatic - fluxul necontrolat de urină și mirosul neplăcut asociat devin cauza rușinii și excluderii sociale. Femeile încearcă să evite comunicarea cu colegii, prietenele și oamenii apropiați. Izolarea de sine de societate poate provoca tulburări mentale depresive anxioase până la nevroze severe.

Problema delicată este agravată de faptul că majoritatea pacienților nu solicită ajutor, crezând din greșeală că această afecțiune este prea intimă sau o scrie pe „vârstă”. Cert este că, indiferent de domeniul ginecologiei și urologiei pe care le atingeți, apare imediat subiectul insuficientului conștientizare a pacienților despre bolile lor și metodele moderne de tratament. Cu toate acestea, dacă vorbim despre manifestările clinice ale unui astfel de prolaps comun al organelor pelvine, atunci incontinența urinară este adesea singurul semn care perturbă calitatea vieții unei femei. De aceea, atunci când vorbim despre tratamentul incontinenței urinare (incontinența urinară), în primul rând, apare întrebarea cu privire la posibilitatea de a elimina cauza principală - prolapsul genital. De aceea, este atât de important pentru un obstetrician-ginecolog să înțeleagă clar legătura dintre aceste două condiții patologice și unitatea abordărilor de tratament..

Clasificarea incontinenței urinare

Există multe clasificări ale incontinenței urinare, dar cea mai completă și răspândită a fost propusă în 2003 de către Societatea Internațională de Continență (ICS).

Incontinenta urinara urgenta

În caz de incontinență imperativă sau urgentă (vezică hiperactivă), pacientul are o dorință bruscă și puternică de a urina, în care nu este în stare să rețină urina. Cauza este stimularea excesivă a mușchilor peretelui vezicii urinare (detrusor) - creșterea activității contractile în timpul descoperirii unei contracții a celulelor musculare netede. Incontinența urinară urgentă poate fi cauzată de boli ale creierului sau măduvei spinării, tulburări endocrine, inflamații sau deteriorarea peretelui vezicii urinare..

Stresează incontinența urinară

Incontinența urinară de stres (cu stres) este o pierdere necontrolată de urină care apare atunci când presiunea intra-abdominală crește în timpul exercițiului, strănut, tusea, râsul, schimbarea poziției corpului, încordarea. În acest caz, pacientul nu simte dorința de a urina. Principalele cauze ale incontinenței urinare de stres sunt considerate a fi insuficiența podelei pelvine și prolapsul genital, când dispare suportul vezicii urinare și apare mobilitatea patologică a gâtului și a uretrei..

Este cel mai frecvent tip de incontinență urinară la femei, reprezentând peste 40% din toate cazurile de incontinență urinară. Majoritatea pacienților care suferă de aceasta au vârste cuprinse între 30 și 50 de ani - cea mai activă parte socială a populației de sex feminin. Cu toate acestea, numărul de pacienți nu scade odată cu vârsta..

Scurgeri continue de urină

Scurgerea constantă necontrolată a urinei este cauzată de defectarea aparatului sfincterian al uretrei, datorită conducerii nervoase afectate. În plus, scurgerea continuă a urinei este posibilă datorită pierderii contractilității detrusorului, ca urmare a cărei vezică este suprasolicitată și se acumulează mai mult lichid decât în ​​mod normal, iar acest lucru crește brusc presiunea hidrostatică în tractul urinar..

Umezirea patului

Termenul "enurezis" se referă la incontinența urinară în timpul somnului. Această boală este diagnosticată doar la pacienții cu vârsta peste 5 ani, la care s-a format deja reflexul de retenție urinară. Incontinența urinară nocturnă este primară dacă apare de la naștere sau secundară dacă apare la o vârstă ulterioară. Cauzele patului sunt variate:

  • imaturitatea sistemului urinar;
  • boli ale creierului și măduvei spinării;
  • predispozitie genetica;
  • nevroze și situații traumatice;
  • boli infecțioase și inflamatorii din sfera genitourinară;
  • tulburări endocrine.

Scurgerea de urină după urinare este completă

Această tulburare este asociată cu insuficiența detrusorului. Forța contracțiilor musculare este insuficientă pentru golirea completă a vezicii urinare, motiv pentru care o anumită cantitate de lichid rămâne în ea după urinare. Sub influența forțelor gravitaționale, acesta este eliberat treptat spre exterior, iar aparatul sfincterian slăbit nu este capabil să reziste eficient. Scurgerea de urină după sfârșitul urinării naturale poate duce la:

  • umflarea sau îngustarea uretrei;
  • infectii ale tractului urinar;
  • slăbiciunea mușchilor podelei pelvine;
  • operații anterioare asupra organelor pelvine;
  • obezitate morbida;
  • hernii de disc și leziuni ale măduvei spinării;
  • tulburări de sânge cerebral.

Pentru femei, trei tipuri de incontinență urinară sunt cele mai caracteristice: imperativ, stresant și mixt. Stresul este mai frecvent la femeile tinere și la formele mixte - la pacienții aflați în perimenopauză și menopauză.

Prolaps genital și incontinență urinară de stres

Evident, cu toată varietatea tipurilor de incontinență urinară, nu toată lumea intră în responsabilitatea unui obstetrician-ginecolog. Iar principalul este incontinența urinară de stres din cauza prolapsului organelor pelvine. Nu există o explicație fără ambiguitate a cauzei imediate a acestei afecțiuni: de mulți ani, medicii și morfologii din întreaga lume discută despre acest lucru. Iar abundența presupunerilor este un semn sigur că adevărul evaziv se află undeva în apropiere și este posibil ca procesul patologic să fie multifactorial.

Factorii de risc pentru prolapsul organelor pelvine includ: sarcina și nașterea, traumatismul obstetric al perineului, displazia sistemică a țesutului conjunctiv, infantilismul, modificări ale aparatului ligamentar al uterului, tulburări de inervație și circulație a podelei pelvine, forță de muncă fizică grea și trăsături constituționale. Fie că este posibil, majoritatea cercetătorilor sunt de acord că momentul declanșator al prolapsului organelor pelvine este o încălcare a anatomiei normale și a topografiei organelor pelvine, în primul rând sistemul care suspendă și fixează uterul..

Pardoseala pelvină susține uterul, vezica și rectul. Sarcina principală de deținere a organelor pelvine stă tocmai pe stratul muscular al podelei pelvine, în special pe elementul său principal „cadru” - mușchii care ridică anusul (mm. Levatoris ani). Dacă integritatea lor este încălcată, ceea ce înseamnă că tonusul este redus, contracțiile musculare sunt discordate, atunci rezultatul este prolapsul pereților vaginali și dislocarea organelor pelvine. Odată cu prolapsul uterului, deseori, există un prolaps prietenos al bazei vezicii urinare, cuplat cu o aplatizare a unghiului vezicorethral, ​​insuficiența obturatorului și, în mod natural, incontinență urinară.

Teoria displaziei sistemice a țesutului conjunctiv câștigă din ce în ce mai multă greutate în rândul specialiștilor, conform căreia este vorba despre defecte în sinteza de colagen care provoacă eșecul podelei pelvine și, în consecință, prolapsul organelor genitale. Acest punct de vedere este susținut de combinarea prolapsului genital cu boli și afecțiuni patologice precum miopia, picioarele plate, hipermobilitatea articulară, varice ale extremităților inferioare, hernii ale peretelui abdominal anterior, hemoroizi etc.

Diagnosticul prolapsului

În general, prolapsele genitale sunt hernii ale diafragmei pelvine, localizate la intrarea în vagin. Diagnosticul prolapsului genital se face pe baza unui examen fizic, teste funcționale, analiza plângerilor, anamneza și date din metode suplimentare de examinare.

La studierea și descrierea prolapsului, se folosește clasificarea standardizată a prolapsului genital POP-Q (Organul Pelvic Prolapse Quanti cation), care a fost utilizat cu succes din 2004 în diferite țări ale lumii, inclusiv în ultimii ani în formă electronică. Această clasificare este destul de dificil de învățat, dar vă permite să determinați cât mai exact și pe deplin gradul prolapsului organelor genitale. Măsurătorile se efectuează după cum urmează.

În vaginul pacientului se introduce un aplicator cu un tampon de bumbac la capăt; mânerul aplicatorului este gradat cu o scară de centimetru. Dispozitivul este instalat pe fiecare din cele șase segmente anatomice (Fig. 1):

Diagnosticul incontinenței urinare

Pentru a trata în mod corespunzător incontinența urinară, este necesar să se diferențieze cu exactitate tipul și gradul de incontinență urinară. Pentru diagnosticarea corectă și selectarea celei mai eficiente metode de tratament, este necesar:

  • confirmă faptul incontinenței urinare și tipul acesteia;
  • evalua starea anatomică și funcțională a podelei pelvine cu orice mijloace disponibile;
  • identifica sau respinge relația de incontinență urinară cu distopia pelvină.

O clasificare reușită a gravității acestei afecțiuni a fost propusă de compatriotul nostru, prof. Univ. D.V. Kahn în 197815 și este încă utilizat activ în țara noastră.

  • I grad - pierdere minimă de urină numai cu stres pronunțat.
  • Gradul II - incontinență urinară cu efort intens (alergare, exercițiu).
  • Gradul III - pierderea urinei cu ușor efort (mers) sau chiar în repaus.

Diferențierea celor mai frecvente tipuri - stresul și incontinența urinară - este posibilă cu o abordare integrată, incluzând atât un sondaj cât și teste funcționale. Cu toate acestea, vectorul căutării diagnostice poate fi determinat folosind un singur sondaj - în 2006, un grup de cercetători din Marea Britanie condus de prof. Univ. Paul Abrams, a fost propus un scurt chestionar pentru pacienții cu incontinență urinară în cadrul lucrărilor Fundației Internaționale de Consultanță pentru Incontinența Urinară (vezi tabelul).

Testele funcționale pot ajuta la ilustrarea și evaluarea incontinenței urinare. Testul de tuse se bazează pe legătura tremurărilor de tuse cu eșecul sfincterului intern al uretrei. Un pacient cu o vezică completă (150-200 ml) într-o poziție pe un scaun ginecologic este oferit să tuseze (trei lovituri de tuse de 3-4 ori cu intervale între seriile de șocuri de tuse pentru o respirație completă). Testul este pozitiv dacă se detectează scurgeri de urină în timpul tusei. Dacă nu apare fluxul de urină, se fac alte teste.

Test de încordare (testul lui Valsalva). O femeie cu vezica plină în poziție pe un scaun ginecologic este rugată să respire adânc și, ținându-și respirația, să împingă. Dacă în același timp se eliberează urină din uretră, testul este pozitiv. Natura pierderii de urină este evaluată vizual și comparată cu forța și timpul de încordare.

Test de tampon de o oră (test de trepte de 60 de minute). Primul cântar este usor. Apoi, pacientul bea 500 ml de apă și pentru 1 alternează diferite tipuri de activitate fizică (mersul, ridicarea obiectelor de pe podea, tusea, urcarea și coborârea scărilor). După timpul specificat, pad-ul este cântărit iar datele sunt interpretate..

Opriți testul. Soluția de clorură de sodiu salină sterilă într-un volum de 250-350 ml este injectată printr-un cateter în vezică, apoi pacientului i se oferă să urineze. Femeii i se cere să nu mai urineze maxim 1-2 secunde după apariția unui flux de lichide. Se măsoară volumul de fluid eliberat. Apoi sugerează încetarea urinării și re-măsurarea volumului. Dacă mai mult de 2/3 din lichidul injectat rămâne în vezică după oprirea urinării, atunci mecanismul de blocare funcționează normal și mai puțin de jumătate sau chiar o treime din acesta - lent. Dacă mai puțin de o treime din soluția salină injectată rămâne în vezică, atunci mecanismele care inhibă actul de urinare sunt încălcate. Absența completă a reflexelor inhibitoare este observată atunci când o femeie nu este deloc în măsură să oprească urinarea care a început. Încetarea spontană controlată a urinării este un semn al funcționării fiziologice a sfincterelor uretrale. Un rezultat pozitiv al testului sugerează contrariul - incompetență sfincteriană și poate indica, de asemenea, hiperactivitate a detrusorului.

În unele clinici, în diagnosticul incontinenței urinare, în unele cazuri, se utilizează un dispozitiv urodinamic pentru a determina presiunea de rezistență inversă uretrală (DOSU, sau presiunea de rezistență uretrală) 16,17 - presiunea minimă necesară pentru a deschide sfincterul intern al vezicii urinare și pentru a-l menține deschis.... Există informații contradictorii despre importanța diagnosticării acestei metode..

Scanarea cu ultrasunete cu reconstrucția tridimensională a structurii podelei pelvine este o metodă relativ nouă pentru vizualizarea prolapsului genital. Este neinvaziv, nu necesită introducerea agenților de contrast cu raze X, este extrem de sensibil și, dacă este necesar, permite observarea dinamică. Cu ajutorul reconstrucției cu ultrasunete, este posibilă determinarea parametrilor anatomici: structura și prezența rupturilor și a lacrimilor mușchilor podelei pelvine, locația vezicii urinare și a uterului în raport cu podeaua pelvină, grosimea peretelui vezicii urinare, volumul și cantitatea de urină reziduală, valoarea unghiului uretrovesical, lungimea și diametrul uretrei în lungime odihnă și sub stres, starea aparatului său sfincterian etc..

Din păcate, la pacienții cu prolaps pronunțat al uterului și pereților vaginali, studiul funcției de urinare este dificil din cauza luxației pronunțate a peretelui posterior al vezicii urinare care se învecinează cu vaginul. În același timp, reducerea herniei genitale nu ajută diagnosticul, deoarece dă rezultate denaturate, prin urmare, nu este necesar pentru examinarea preoperatorie a pacienților cu prolaps de organ pelvin..

Autori: Klimova O.I., Voitashevsky K.V., editat de V.E. Radzinsky

Publicații Despre Nefroza