Tratamentul și simptomele cancerului vezicii urinare la bărbați și femei

Orice tumoră malignă este o amenințare pentru viața umană. Dezvoltându-se imperceptibil, majoritatea se dezvăluie doar în etapele ulterioare, când apar semne de avertizare ale bolii și starea generală a pacientului se deteriorează rapid. Eficiența tratamentului pentru acest grad de cancer este destul de scăzută. Speranța de viață a omului este limitată la câțiva ani. Pentru a face astfel de situații cât mai puține, medicii, cu cea mai mică suspiciune de oncologie, ar trebui să recomande pacientului să facă un examen amănunțit..

Cancerul vezicii urinare este unul dintre puținele neoplasme maligne care sunt detectate prompt și tratate cu succes. Mai mult de jumătate din toate cazurile bolii, potrivit profesorului M.I. Davydov, se găsesc în etapele I și II, folosind metode elementare de diagnostic (ecografie, cistoscopie). Această patologie poate fi suspectată deja în stadiul de interogare a pacientului, descoperind în trecut factori predispozanți caracteristici, în combinație cu simptomele afectării vezicii urinare..

Factorii predispozanți

Medicii nu au reușit să stabilească cauza exactă a cancerului vezicii urinare până acum. Cu toate acestea, sunt cunoscuți în mod fiabil factori care cresc riscul acestei boli:

  • Fumatul este primul factor important. Cum afectează vezica? Fiecare țigară conține „cancerigeni”: rășini fenolice, cianură de hidrogen, benzen etc. Organismul uman nu poate distruge aceste substanțe - le excreta doar prin sistemul urinar. Urina fumătorului conține cancerigene din tutun, care, dacă sunt păstrate în vezică, poate duce la dezvoltarea cancerului;
  • Lucrați în industrii periculoase (vopsele și lacuri, combustibil etc.) - datorită inhalării vaporilor de substanțe cancerigene: hidrocarburi policiclice (uleiuri pentru mașini; orice combustibil obținut din ulei), amine aromatice (anilină; coloranți variați, în special vopsea nitro; dezvoltatori pentru filme);
  • Sexul masculin - cancerul vezicii urinare la femei este de 4 ori mai puțin frecvent;
  • Alte boli infecțioase (cistită) și parazite (în special schistosomiaza). Ele provoacă dezvoltarea inflamației cronice, datorită căreia celulele își pierd structura normală și devin „atipice”.

Eereditatea joacă, de asemenea, un rol semnificativ în apariția tumorilor maligne ale vezicii urinare. Dacă părinții au suferit de această boală, există o mare probabilitate de a dezvolta cancer la urmași..

Clasificare

O tumoră formată din celulele vezicii urinare poate fi de mai multe tipuri. În primul rând, este necesar să le distingem în funcție de gradul de „schimbare” a celulei. Adică este necesar să evaluăm cât de mult diferă celulele tumorale de cele normale. Acest moment va determina prognosticul cancerului vezicii urinare pentru pacient și tactica tratamentului. Se disting următoarele tipuri:

  1. Carcinom cu celule tranzitorii foarte diferențiate. Are prognosticul cel mai favorabil și constituie aproximativ 98% din toate formațiunile maligne ale vezicii urinare. Se numește „tranzițional-celular”, deoarece celulele care căptușesc pereții acestui organ sunt numite tranziționale, datorită capacității lor de a se întinde.
  2. Slab diferențiat: tumori cu celule mici și mari. În acest caz, celulele își pierd structura normală atât de mult încât devine imposibil de recunoscut apartenența lor. Astfel de cancere sunt de obicei clasificate în funcție de mărimea celulei. Este mult mai dificil să o tratați, deoarece tumora progresează rapid și dă metastaze..

Există, de asemenea, o clasificare internațională care este acceptată în rândul clinicienilor. Caracterizează neoplasmele după 3 criterii, ceea ce face posibilă evaluarea mai obiectivă a prognosticului pentru pacient și alegerea unei metode de tratament.

T (tumoare)

Cât de profund a crescut tumora?

N (ganglioni limfatici - nod)

Câte ganglioni limfatici au fost afectați de tumoră?

M (metastaze - metastaze)

Câte metastaze au dat tumora??

Putere
XNici o modalitate de a defini
0Fără neoplasmToate ganglionii limfatici sunt normaliFără metastaze
1Cancer practic la suprafață (nu mai mult decât stratul submucos)Un singur nod este afectat. Se mărește la 2 cm.Există metastaze la organe (plămâni, rinichi, inimă, ficat și așa mai departe)
2Tumora afectează stratul muscularSunt afectate mai multe ganglioni limfatici, cu dimensiunea de 2,1-5 cm.
3Cancerul a crescut prin peretele vezicii urinare în țesutul sau organul înconjurător (prostată, uter, vagin, rect)Noduri cu diametrul mai mare de 5 cm. Sunt prezente leziuni multiple.
4Cancerul crește în mai multe organe sau în osul pelvin

Straturile peretelui vezicii urinare. Să le enumerăm de la interior la exterior, astfel încât gradul creșterii cancerului să fie mai înțeles:

  1. urduroși;
  2. submucoasă;
  3. muscular;
  4. seroase cu țesut adipos.

Etapele cancerului vezicii urinare sunt determinate pe baza clasificării internaționale. Pentru aceasta, toate cele trei caracteristici sunt evaluate în total (TNM):

Etapa 0 = T0 + N0 + M0;

Etapa I = T1 + N0 + M0;

Etapa II = T2 + N0 + M0;

Etapa III = T3 + N0 + M0;

Etapa IV = Orice T + Orice N (cu excepția 0) + M1.

Gradele de cancer I-II prezintă în principal doar simptome locale. O evoluție clinică detaliată apare cu evoluția bolii.

Simptome

La 96% dintre pacienți, simptomele precoce ale cancerului vezicii urinare sunt limitate la:

  1. Prezența sângelui în urină („hematurie brută”) care provine dintr-o tumoră în creștere. Culoarea urinei devine culoarea „pantelor de carne” - transparentă, cu o nuanță murdară de roz sau roșu. O persoană nu suferă durere / disconfort în timpul urinării - acesta este un semn distinctiv al urolitiazei;
  2. Diverse afecțiuni urinare ("disurie"). Acest simptom al cancerului vezicii urinare se poate manifesta în moduri diferite. Cea mai frecventă opțiune este creșterea frecvenței de golire a vezicii urinare de până la 10-15 ori pe zi, în timp ce cantitatea de urină este nesemnificativă (50-150 ml). Adesea, pacienții au predominanța producției de urină noaptea ("nocturie"). Acest simptom este mai frecvent în cancerul vezicii urinare la bărbați..

Timp de câțiva ani, cu progresia lentă a cancerului, simptomele de mai sus pot rămâne singurele. Ele pot fi completate prin retenție urinară acută și apariția colicilor renale, datorită blocării uretrei prin sânge coagulat. Totuși, această situație apare destul de rar..

Simptome de colică renală. Aceasta este o afecțiune acută care necesită spitalizare urgentă. Persoana resimte dureri de spate intense, care sunt agravate prin atingerea sub coaste și mersul pe jos. Durerea radiază spre perineu și spre partea din față a coapsei. De obicei, toate simptomele apar pe o parte. Scade după administrarea de antispasmodice (Drotaverin, No-shpa) și medicamente combinate (Spazmalgon, Baralgin).

Simptomele locale cauzate de afectarea vezicii urinare sunt completate de semne de „intoxicație tumorală”:

  • slăbiciune care persistă săptămâni și luni;
  • probleme cu somnul;
  • febră ușoară (37,1-37,6) pentru o lungă perioadă de timp (luni);
  • scădere treptată în greutate - cu 1-2 kg pe lună, menținând aceeași dietă și activitate fizică.

Apar în diferite etape, dar însoțesc în mod necesar III-IV.

Cancerul vezicii urinare în stadiul patru

Această etapă se caracterizează printr-o serie de simptome suplimentare pe lângă cele enumerate mai sus. Datorită înfrângerii ganglionilor limfatici localizați în cavitatea pelvină, apare la nivelul picioarelor și perineului edem sever (în special scrotul / labia majora).

Cum se definește edemul? Algoritmul este următorul: apăsați cu două degete pe piele, așteptați 3-5 secunde, apoi eliberați rapid și observați schimbările locale. Dacă în locul presiunii s-a format o „umplere”, care se îndreaptă treptat, acesta este un semn de încredere al edemului.

Germinarea cancerului în țesutul adipos și organele din apropiere duce la dezvoltarea durerii cronice în regiunea suprapubică, de natură plictisitoare, de intensitate medie sau joasă, agravată de urinare, încordare și efort fizic.

Metastazele până la organele îndepărtate duc la scăderea funcției lor și la insuficiența multiplă a organului. Pot exista: tulburări de respirație, bătăi ale inimii neregulate / crescute, scăderea imunității și așa mai departe. Această afecțiune este principala cauză de deces la pacienții cu cancer..

Diagnostice

Cancerul vezicii urinare poate fi suspectat detectând simptomele din timp. În prezent, există o serie de tehnici de diagnostic (de laborator și instrumentale) care vă permit să confirmați / să negați diagnosticul. Din păcate, cele mai multe dintre ele sunt efectuate doar în clinici regionale mari sau centre regionale, ceea ce complică depistarea la timp a unei tumori..

Metode de laborator

Analizele generale de sânge (CBC) și biochimice nu sunt informative pentru cancer. În KLA, poate exista o creștere a ESR (mai mult de 20) și o ușoară leucocitoză (mai mult de 10 * 10 9 / l), dar acest lucru nu confirmă prezența bolii.

Analiza urinală poate diagnostica cancerul vezicii urinare cu o probabilitate de 42%. Cea mai accesibilă metodă este studierea sedimentului său la microscop (inclus în analiza generală a urinei), pentru a detecta celule alterate (atipice). Metoda nu este informativă dacă pacientul are o celulă tranzitorie cu cancer foarte diferențiat, deoarece în acest caz, celulele tumorale nu vor diferi de cele normale.

Există o modalitate suplimentară de a identifica un neoplasm malign, care se numește "BTA-TRAK". Acesta este un fel de test de cancer, datorită căruia în urină se găsesc substanțe specifice unei tumori vezicale. Precizia metodei este de 74%. Din păcate, metoda este disponibilă doar în centrele de diagnosticare mari, institutele de cercetare și clinici private, datorită prețului ridicat..

Metode instrumentale

Cea mai frecventă metodă care poate fi făcută în orice clinică este o ecografie a vezicii urinare (sau a întregului pelvis). Tumora va fi vizibilă pe monitor ca o zonă mai întunecată (din cauza densității tisulare crescute în această zonă), adesea de formă neregulată. Aceasta nu este o metodă fiabilă, cu toate acestea, permite medicului să navigheze în stadiul de diagnostic primar..

Cum să vă pregătiți pentru o scanare cu ultrasunete? Dieta nu afectează rezultatul examinării cu ultrasunete, deoarece nu există bucle intestinale în fața vezicii urinare. Pacientul trebuie să facă un singur lucru - cu 2-3 ore înainte de procedură, să bea aproximativ 1,5 litri de lichid și să nu urineze până la sfârșitul procedurii. Acest lucru este necesar pentru diagnostician pentru a îmbunătăți vizualizarea organului..

Standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului cancerului vezicii urinare este cistoscopia. Aceasta este o manipulare medicală, în timpul căreia este introdus un cistoscop (un instrument cu o cameră și mici forceps la capăt) în cavitatea vezicii urinare prin deschiderea externă a uretrei. Cu ajutorul lui:

  1. examinează întreaga cavitate, în căutarea unui defect;
  2. ia celule pentru examinare din mai multe locuri (biopsie);
  3. în cazuri dificile de diagnostic, o vopsea luminoasă specială este injectată prin vezică, care este colectată la locul tumorii. Aceasta este o metodă de fluorescență.

Metodele suplimentare de examinare instrumentală care determină stadiul oncologiei sunt CT și RMN. Ele permit nu numai să studieze vezica, ci și să examineze cel mai apropiat țesut gras, ganglioni și alte organe pentru a determina dacă cancerul crește în ele și prezența metastazelor..

Tratament

Tehnologia urologică evoluează rapid, motiv pentru care sunt introduse noi tratamente pentru cancerul vezicii urinare. În funcție de stadiul și tipul tumorii maligne, este selectată cea mai potrivită metodă. Este important să fie sigur pentru pacient (pe cât posibil) și să aibă o rată redusă de recidivă (revenirea bolii).

În primele etape ale bolii (I, II), este de preferat tratamentul chirurgical. În prezent, poate fi efectuată fără incizii la nivelul pielii - pentru aceasta, instrumentele sunt introduse prin uretră, fără a răni uretra. După aceea, tumora este îndepărtată și rana este suturată. Aceasta este o metodă nouă care a fost introdusă în practică abia acum 5-6 ani. Numele său este rezecția transuretrală (sau TUR).

BCG după TURĂ. Există o mare probabilitate de recidivă a cancerului fără îndepărtarea completă a vezicii urinare. Pentru a-l reduce, urologii au dezvoltat o metodă - introducerea unui vaccin anti-tuberculoză (BCG) în vezică printr-un cateter. Terapia începe mai devreme de o lună după TUR și continuă timp de 6 sau 10 săptămâni.

În stadiul II sau în cazul reapariției cancerului, se recomandă îndepărtarea completă a vezicii urinare, cu crearea unui analog artificial.

O alternativă eficientă la TUR în etapele I-II este brahiterapia - prin introducerea substanțelor radioactive în cavitatea vezicii urinare, urologii ating distrugerea completă a tumorii. Anul trecut, la o conferință rusă de urologi, s-a propus folosirea unui nou izotop (substanță radioactivă) capabilă să curețe celulele canceroase în 6-7 zile. Acesta este cel mai promițător tratament, dar nu exclude recidiva..

Cu un proces de anvergură (etapele III-IV), este preferată radiația sau chimioterapia, care pot fi prescrise doar de un medic oncolog.

Rezumăm tratamentele recomandate pentru diferite stadii ale bolii:

1. Rezecție transuretrală (prescurtată ca TUR) urmată de introducerea vaccinului BCG în vezică;

2. Rezecția totală a vezicii urinare (îndepărtarea completă);

3. Brahiterapie.

Etapa și tipul de cancerMetoda de tratament preferată
Etapele I și II foarte diferențiate, fără metastaze
III, etapa IVRadioterapie / chimioterapie.

În fiecare caz, oncologii abordează individual, alegând tactica de tratament pentru pacient. În acest caz, nu se citește numai natura cursului procesului, ci și dorința pacientului de a păstra organul. În orice caz, tehnologiile moderne asigură o bună supraviețuire a cancerului vezicii urinare, cu un tratament oportun început.

prognoză

Acest cancer are o particularitate - după orice tratament (cu excepția îndepărtării complete a vezicii urinare), există o mare probabilitate de apariție a unei noi tumori. În cazul reapariției bolii, se recomandă îndepărtarea imediată a organului.

Rata de supraviețuire de 5 ani a pacienților cu tumori mici foarte diferențiate în stadiile I-II și după un tratament adecvat este de 88-94%. De regulă, moartea pacienților este asociată cu complicații postoperatorii (deviere urinară afectată, colită, proctită ș.a.), și nu cu creștere canceroasă repetată. Accesul în timp util la un medic poate preveni moartea unui astfel de pacient.

Cu un proces avansat (până la stadiul III-IV), rata de supraviețuire de 5 ani are un procent mai mic și depinde de momentul inițierii terapiei și de „malignitatea” (gradul de diferențiere) al procesului.

EtapăRata de supraviețuire de 5 ani
III45%
IV (dacă metastazele sunt doar în țesuturile pelvine)26%
IV (dacă metastaze în întregul corp)Cel mult 7%

Urmărirea pacienților după tratament

După un tratament cu succes și dispariția simptomelor cancerului vezicii urinare, pacienții trebuie monitorizați în mod regulat de un medic oncolog. În prezent, se aplică următoarele standarde de sondaj:

  • primii doi ani - la fiecare 3 luni;
  • pentru al treilea an - la fiecare 4 luni;
  • timp de 4-5 ani de la recuperare - la fiecare 6 luni;
  • după anul 5 - în fiecare an.

Majoritatea pacienților (până la 80%) încetează să viziteze un medic oncolog dacă nu au avut simptome recurente în 4 ani. Se recomandă să nu opriți examinările periodice, deoarece reapariția cancerului apare foarte des.

Cancerul vezicii urinare este o boală periculoasă care poate să nu se manifeste de multă vreme. În stadiile incipiente, este adesea detectată din întâmplare - în timpul examinării pentru cistită sau urolitiaza (prin ecografie). În acest caz, prognosticul pentru pacient va fi favorabil. Dacă tumoarea este diagnosticată ulterior, probabilitatea unui tratament cu succes nu depășește 60%. Din păcate, terapia adecvată nu garantează o vindecare completă, deoarece rata recidivei este de aproximativ 70%. Prin urmare, este foarte important ca pacientul să nu piardă vigilența și să fie supus periodic examinării unui oncolog..

Întrebări frecvente de la pacienți

Cât timp trăiesc oamenii după recuperarea cancerului vezicii urinare??

Depinde de stadiul bolii, de răspunsul tumorii la tratament și de starea generală a organismului. După brahiterapie sau îndepărtarea vezicii urinare (în stadiile I-II), speranța de viață a pacientului se reduce ușor. La III-IV, acesta variază foarte mult și este adesea limitat la 5-10 ani.

Cum se înlocuiește vezica după ce a fost îndepărtată?

Există două opțiuni principale:

  1. O parte din intestinul subțire este preluată de la pacient. De la un capăt, ureterii sunt suturați la acesta, iar celălalt este scos pe pielea abdomenului și conectat la punga urinară (stomac umed). Această manipulare se numește operație Bricker;
  2. Luând orice parte a intestinului (colon sau intestin subțire), din ea se creează o vezică artificială, care funcționează ca o vezică normală - elimină urina prin uretră. În acest caz, pacientul este capabil să rețină în mod independent urina..

A doua opțiune este de preferat, deoarece îmbunătățește calitatea vieții pacientului, dar chirurgul nu este întotdeauna capabil să efectueze o astfel de operație..

Chimioterapia îmi va afecta sănătatea??

Da - afectează formarea sângelui, pielea și multe alte sisteme. Dar în acest caz, ar trebui să ne gândim la salvarea vieții pacientului. Prin urmare, oncologii folosesc această metodă de tratament, din cauza lipsei unei alternative adecvate.

Este posibil să scapi de cancerul vezicii urinare pentru totdeauna??

Se crede că o astfel de oportunitate există cu îndepărtarea completă a vezicii urinare în etapele I-II. În alte cazuri, există o mare probabilitate de recidivă..

Cancerul va fi moștenit??

În prezent, se crede că toate tipurile de cancer au riscul de transmitere la urmași.

Cât de repede mă pot vindeca?

Depinde de mulți factori: stadiul procesului, răspunsul tumorii la terapie, starea pacientului. Cu un tratament în timp util al stadiilor incipiente - o săptămână de brahiterapie elimină complet tumora. În alte cazuri, prognosticul se face individual pentru fiecare pacient..

Conceptele moderne de TRATAMENT CANCER BLADDER

Partea I A.D. Kaprin, candidat la Științe Medicale, Institutul de Cercetare de Diagnostică și Chirurgie, Ministerul Sănătății Federației Ruse, Moscova Caracteristicile generale ale incidenței și clasificării cancerului vezicii urinare Cancerul vezicii urinare este de 2-4% în rândul tuturor

Partea I

Cancerul vezicii urinare reprezintă 2-4% în rândul tuturor neoplasmelor maligne umane și ajunge la 70% în rândul tumorilor sistemului genitourinar [8; 13; 47] *. Cea mai frecventă formă de cancer de vezică urinară este carcinomul celular de tranziție. Reprezintă 90% din toate tumorile; mai puțin de 10% se încadrează asupra adenocarcinomului, carcinomului cu celule scuamoase glandulare și celulare scuamoase [29; 47].

Cancerul vezicii urinare este diagnosticat anual la 50.000 de rezidenți din SUA și aproximativ 10.000 de decese [94].

Dintre toate formele de cancer, cancerul de vezică urcă pe locul 5 la bărbați și pe locul 11 ​​la femei din punct de vedere al incidenței. Rata totală de incidență este de 19 la 100.000. Recidivele tumorale după tratament sunt diagnosticate la 75% dintre pacienții cu forme tumorale invazive [1].

În Rusia, există o creștere a incidenței cancerului de vezică urinară: în 1991 această cifră a fost de 3,3%, iar în 1997 - de 4,57% [36].

Spectrul bolilor oncologice ale vezicii urinare din punct de vedere al activității biologice este foarte divers: de la papiloma superficial, caracterizat printr-un curs benign, până la forme de înaltă calitate a cancerului anaplastic.

Tumorile vezicii urinare diferă în structura histologică, gradul de diferențiere a elementelor celulare, dimensiunea tumorii, gradul invaziei sale în țesuturile și organele apropiate și îndepărtate. Aceste caracteristici ale procesului tumoral sunt extrem de importante pentru determinarea tacticii de tratament..

Cu toate acestea, până în prezent, nu există o clasificare sistematică care să combine toți parametrii importanți pentru tratament..

Printre cei mai importanți factori clasificați, sunt luați în considerare următorii, pe baza gradului de anaplazie a celulelor tumorale: tumori mari, moderate și slab diferențiate - papilom (grad 0), cancer slab diferențiat (gradul 1), cancer moderat diferențiat (grad 2) și cancer extrem de diferențiat (grad 2) 3) [10; 47; 110]. Formele histologice ale tumorilor epiteliale ale vezicii urinare sunt date în lucrarea lui Kudryavtsev Yu. V. și colab. [22]. În plus, în practică, cancerul vezicii urinare are două forme: tumori superficiale de grad scăzut și cancer invaziv de înaltă calitate. Creșterea tumorii este papilară, sesilă, infiltrativă, nodulară, mixtă, plană, intraepitelială [47].

Înregistrarea foto și video în timpul procedurilor endoscopice a făcut posibilă identificarea tumorilor cu o creștere predominant exofitică, mixtă și predominant endofitică [10].

Două treimi din carcinoamele celulare de tranziție sunt superficiale (Pta, pT1, CIS), o treime sunt tumori care invadează detrusorul (pT2-4) sau sunt diseminate (N + sau M +) la detectarea inițială [60; 110]. Majoritatea tumorilor vezicii urinare sunt epiteliale [29]. Tumorile maligne includ epiteliom papilar atipic, cancer papilar, cancer solid, corionepiteliom). Mai puțin de 1% sunt asociate cu tumori de țesut conjunctiv [104].

Tumorile neepiteliale ale vezicii urinare, reprezentând 1-5%, conform informațiilor date de Catalona W. J. [47], sunt reprezentate de neurofibrom, feocromocitom, sarcom, angiosarcom, leiomiosarcom. Carcinomul cu celule mici și carcinosarcomul sunt de asemenea denumite tumori neretretiale. Cu toate acestea, nu toate caracteristicile de mai sus sunt utilizate în clasificările cancerului vezicii urinare..

Principalele criterii în clasificarea Uniunii Internaționale împotriva Cancerului (1963) sunt prezența și răspândirea tumorii, profunzimea germinării, afectarea ganglionilor limfatici și detectarea metastazelor, ceea ce a făcut posibilă distingerea a patru etape ale răspândirii tumorilor vezicii urinare [28; 29].

Clasificările moderne ale cancerului vezicii urinare sunt prezentate în tabel. 1 de Catalona W. J. (1998).

Astfel, tumorile vezicii urinare se caracterizează printr-o mare varietate de structuri morfologice, modele de creștere și originea țesuturilor, care determină rata de răspândire și gradul de malignitate al procesului..

  • Metode pentru diagnosticarea cancerului vezicii urinare

Determinarea stadiului tumorii este importantă pentru alegerea unei strategii de tratament. Pentru aceasta se folosesc diferite metode de diagnostic..

Scanările cu ultrasunete abdominală și transuretrală sunt aprobate pentru diagnosticul tumorilor vezicii urinare, dar sunt dificil de determinat extinderea locală a tumorii [47]. Scanarea cu ultrasunete transcutanată poate fi completată cu sonografie transrectală sau transvaginală cu biopsie de puncție perineală. Analiza rezultatelor scanării cu ultrasunete a 378 de pacienți cu neoplasme ale vezicii urinare a arătat că metodele cu ultrasunete sunt cele mai eficiente în diagnosticul cancerului vezicii urinare prin aplicarea lor consistentă și complexă [15]. Precizia screeningului ecografiei transabdominale neinvazive crește odată cu creșterea dimensiunii tumorii, ajungând la 82% pentru tumorile mai mari de 5 mm.

Cistoscopia este metoda principală pentru diagnosticarea tumorilor vezicii urinare [10; 29; 47]. În același timp, o mare importanță este acordată rezecției diagnostice a tumorilor, ceea ce permite examinarea morfologică simultană strat cu strat, iar metodele de fulgurare și distrugere cu laser a tumorilor limitează posibilitățile de diagnostic, deoarece acestea nu permit luarea tuturor straturilor excizate și clarificarea răspândirii tumorii [47].

Metodele morfologice sunt o prioritate în diagnosticul cancerului vezicii urinare [10].

Diagnosticul citologic al cancerului vezicii urinare se bazează pe caracteristicile morfologice ale celulelor maligne, care sunt caracterizate prin atipie. Cu toate acestea, examinarea microscopică a spălării din vezică sau sediment în tumorile de grad înalt poate fi 20% eronată, deoarece astfel de modificări sunt posibile în inflamații severe, după radiație sau chimioterapie timp de un an.

Citometria de flux este o metodă mai specifică și precisă [47]. Metodele de diagnosticare citologică a tumorilor vezicii urinare sunt subdivizate în „orb” (urină liberă sau înroșire) și metode de obținere țintită a materialului în timpul cistoscopiei [26].

Analiza de fluorescență cantitativă, diagnosticul computerizat ADN, analiza imunohistochimică devin din ce în ce mai importante și servesc ca metode auxiliare importante nu numai pentru diagnostic, ci și pentru studierea răspunsurilor tumorale la tratament, precum și pentru evaluarea recurenței tumorii [47].

Informații despre T- și alți antigeni, receptorii factorului de creștere epidermică, markeri biochimici, anomalii cromozomiale, determinarea expresiei nucleare a p53 și alte gene sunt de o importanță deosebită în stadiul actual [1; 27; 35; 47; 110]. Pentru a clarifica diagnosticul histologic al cancerului vezicii urinare, se propune utilizarea tehnicii materialului de biopsie argintat, care determină perioada de dezvoltare posibilă a recidivei [2; 3].

Studiile tradiționale cu raze X dezvăluie un defect de umplere, confirmat ulterior prin cistoscopie [10; 28; 29]. Tehnicile de urografie excretorie și radioizotop sunt importante pentru examinarea tractului urinar superior pentru tumorile uroteliale, deoarece obstrucția ureterală este de obicei un semn al cancerului musculo-invaziv [47]. Potrivit lui O. B. Karjakin și V. A. Kulikov [17; 18], materialul clinic format din 530 de pacienți a confirmat precizia ridicată a pneumocistografiei sedimentare polpoziționale - o metodă cu raze X pentru diagnosticarea procesului tumoral al vezicii urinare. Rezultatele sunt considerate comparabile cu cele ale cistoscopiei.

Tomografia computerizată (CT) este o metodă importantă non-invazivă de examinare a pacienților cu cancer de vezică. Metoda oferă informații despre starea ganglionilor pelvieni și paraaortici, posibile metastaze la nivelul ficatului și glandelor suprarenale [47]. Tomografia computerizată este recomandată pentru a detecta recurența cancerului chiar și în boala asimptomatică [109].

Cu toate acestea, literatura de specialitate oferă informații contradictorii despre capacitățile de diagnostic ale acestei metode, deoarece în 40% din cazuri, tomografia computerizată nu a permis identificarea metastazelor existente [47]..

Contrastul îmbunătățește vizualizarea, dar fără semnificație statistică [76]. Unii autori atribuie tomografiei computerizate un rol limitat în a decide alegerea unei metode pentru tratarea cancerului vezicii urinare, datorită faptului că, cu specificul metodei, aceasta arată o sută la sută sensibilitate doar în 33% din cazuri [45].

Tabelul 1. Clasificarea morfologică a cancerului vezicii urinare și a sistemului TNM

Localizarea tumoriiClasificarea MarshallClasificare TNMNici o tumoră în probă0T0Carcinom in situ0tisTumora papilară non-invazivă0TaInvazia submucoasăAT1Invazia musculară superficialăB1T2Invazia musculară profundăB2T3AInvazia grăsimii veziculareCT3bInvazia organelor adiacenteD1T4Metastaze ganglionare regionaleD1N (1-3)Metastaze la nivelul ganglionilor limfatici adiacențiD2N (1-3)Metastaze distanteD2M1

Biopsia de aspirație a ganglionilor limfatici măriți ca procedură independentă sub controlul tomografiei computerizate poate fi efectuată pentru a confirma existența metastazelor inoperabile la nivelul ganglionilor limfatici.

Se crede că limfangiografia pelvină nu are avantaje față de tomografia computerizată și detectează metastazele în 50-60% din cazuri, fiind în același timp o metodă invazivă [47]. CT poate fi utilizat în combinație cu biopsia de aspirație a acului fin al ganglionilor pelvini pentru a determina, dar nu exclude, prezența metastazelor în ele.

Metoda de scanare a rezonanței magnetice nucleare (RMN) și tehnicile sale moderne permit clarificarea stadiului bolii și evaluarea stării peretelui vezicii urinare, a spațiului paravesical, a organelor și sistemelor înconjurătoare [11; 47]. Conform lui Kim B. și colab. [76], tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară sunt potrivite pentru detectarea tumorilor vezicii urinare, dar în 55% din cazuri apar erori la stabilirea stadiului bolii..

Se presupune că cercetarea fotodinamică poate deveni baza diagnosticului tradițional al cancerului vezicii urinare [29; 79]. Această metodă de diagnostic a leziunilor intraepiteliale este importantă pentru determinarea prezenței sau absenței leziunilor mucoasei precanceroase sau canceroase și nu dă rezultate fals pozitive [79].

Setul listat de metode de diagnostic este opțional pentru toți pacienții cu cancer de vezică. Cercetările ar trebui realizate individual și aprofundate, după caz, pentru a clarifica diagnosticul și a optimiza tratamentul.

Deci, în literatura de specialitate, nu am găsit informații despre necesitatea unei determinări minuțioase a localizării tumorii înainte de radioterapie pentru efectul țintit..

În plus, mulți pacienți, înainte de înlocuirea plastică a vezicii urinare cu un segment de intestin, necesită studii urodinamice atente pentru a asigura un mecanism adecvat de retenție urinară după operație. În anumite cazuri, este necesară o examinare specială a tractului urinar superior.

  • Tratamente pentru cancerul vezicii urinare

Tratament conservator: indicații și „tipuri”. Există puține rapoarte în literatura de specialitate despre tratamentul conservator al cancerului vezicii urinare. Tratamentul conservator este indicat pentru tumorile non-epiteliale ale vezicii urinare (neurofibrom), atât timp cât nu există simptome severe. Pentru limfom primar, rabdomiosarcom, radiații și chimioterapie pot fi efectuate [47].

Tratamentul fotodinamic (după administrarea intravesicală de fotofrină sau fotozan-3, iradiere după 48 de ore cu o doză ușoară de 15-30 / cm2 la o lungime de undă de 630 mm) a fost raportat ca o metodă alternativă de tratament cu cistectomie pentru cancerul vezicii refractare (fără răspuns la BCG și chimioterapie) (multifocal suprafaţă). Mai mult, din 23 de pacienți, doar patru au necesitat o operație de cistectomie [79].

Au fost descrise diverse modificări terapeutice ale tratamentului conservator al cancerului vezicii invazive și se crede că conservarea vezicii este posibilă numai în cazuri izolate. Protocoalele privind rolul chimioterapiei și chimioterapiei combinate sunt considerate incomplete și, prin urmare, cistectomia radicală este standardul de aur în tratamentul cancerului vezicii invazive [86].

Rezecție transuretrală (TUR) în tratamentul cancerului vezicii urinare. TUR este posibil la pacienții cu tumori mici localizate cu invazie musculară superficială sau la pacienți cu contraindicații pentru cistectomie [12; 47; 84]. TUR se efectuează la pacienții cu cancer de vezică în stadiul I-II (T1 și T2), iar în stadiile ulterioare (T3) în scop paliativ [31].

Majoritatea pacienților cu cancer de vezică superficială pot fi tratate în mod adecvat cu TURP sau fulgurare. Rezultatele unei urmăriri de cinci ani au arătat că 70% dintre acești pacienți sunt vindecați, în timp ce aproximativ 10-15% dintre acești pacienți necesită terapie mai intensivă. Invazia musculară ulterioară este rară la pacienții cu tumori limuzine limitate inițial și poate apărea la 46% dintre pacienții cu tumori submucoase. În consecință, pacienții cu T1 trebuie gestionați ca pacienți cu tumori potențial agresive, în special cu o scădere a gradului de diferențiere a celulelor (G2-3) [47].

O creștere a profunzimii invaziei tumorale la pacienții cu cancer T1 primar al vezicii urinare (Holmang S., 97) este asociată cu un prognostic pe termen lung înrăutățitor [69]. Prin urmare, cu o invazie profundă (stadiul pT1b), eficacitatea TUR singur este foarte scăzută..

Pacienții cu cancer de vezică superficială după TUR trebuie urmăriți cu cistoscopie la fiecare trei luni timp de doi ani și la fiecare șase luni pentru următorii doi ani. De asemenea, trebuie să efectueze anual urografie excretorie [29; 47]. Volumul de intervenție endoscopică în TUR este determinat de forma creșterii tumorii și se realizează prin biopsie „în trepte” [10]. Pacienții cu cancer de vezică superficială sunt împărțiți în grupuri de risc; pe baza acestora, se formează criterii pentru necesitatea tratamentului intravesical [110]. Reapariția tumorii la pacienții dintr-un grup cu risc scăzut sau intermediar poate fi semnificativ redusă după o singură monochemoterapie intravesicală.

TUR-ul vezicii urinare poate fi considerat ca o procedură de diagnostic și, în același timp, ca o etapă inițială în tratamentul cancerului vezicii urinare..

Biopsia enduvială din peretele vezicii urinare din zona TURP are o valoare diagnostică și prognostică deosebită. Vă permite să confirmați natura radicală a intervenției endochirurgicale [4; zece]. Dacă se detectează o invazie tumorală, se poate efectua un tratament chirurgical radical sau, în caz de bătrânețe și boli concomitente extrem de severe, radioterapie. O biopsie polifocală face posibilă detectarea celulelor capabile să reia creșterea fără terapie suplimentară, inclusiv radiații, chimioterapie și metode imune. Această abordare cuprinzătoare oferă un tratament de conservare a organelor pentru o serie de tumori ale vezicii urinare. Tsukamoto T. și colab. (1994) consideră că terapia conservatoare este acceptabilă pentru tumorile T1b, deoarece mai mult de jumătate dintre pacienți au fost tratați cu TURP cu succes. Ținând cont de recidiva locală reală datorată rezecției incomplete a leziunii primare, autorii subliniază necesitatea re-rezervării re-TUR [108].

Unii autori definesc TURP cu chimioterapie adjuvantă conform schemei MVAC ca fiind tratamentul principal și radical al pacienților cu tumori vezicale primare și recurente în stadiul pT2 G1-2 și tumorile primare pT3aG1. În etapele ulterioare, TUR este o operație paliativă. Autorii consideră că un astfel de tratament este posibil cu neoplasme mari, obstrucții ale orificiilor ureterale, urodinamică afectată a tractului urinar superior și prezența pielonefritei cronice, conform experienței TUR [153], cu terapie BCG intravesicală [23], chimioterapie adjuvantă [32] și radioterapie [ 3]. Pacienții cu cancer de vezică superficială cu risc ridicat (documentat cu carcinom de celule tranzitorii recurente multiple) necesită terapie topică agresivă [50]. În ciuda implementării sale (TUR + BCG), pacienții prezintă un risc ridicat de evoluție a bolii și decesul cauzat de cancerul vezicii urinare, dezvoltarea tumorilor tractului urinar superior. Cu toate acestea, pe baza unei urmăriri de 15 ani, se poate susține că rata de supraviețuire în acest caz este de 62%, ceea ce este comparabil cu tratamentul cu cistectomie..

Astfel, TUR în cancerul vezicii urinare poate fi utilizat ca tratament independent pentru formele superficiale de cancer și în combinație cu imunoterapia, chimioterapia și radioterapia. TUR este o procedură care clarifică diagnosticul și, prin urmare, poate necesita o schimbare a tacticii de tratament. În plus, TUR poate fi utilizat ca o manipulare terapeutică paliativă..

Imunoterapie, chimioterapie, radioterapie pentru cancerul vezicii urinare. Pacienții cu cancer de vezică superficială localizată sunt identificați prin grupuri de risc, conform cărora tratamentul chimioterapeutic sau imunomodulator este prescris suplimentar după TUR [110].

Terapia BCG după intervențiile chirurgicale cu conservare de organe este considerată ca o prevenire eficientă a recurenței cancerului vezicii urinare și are un efect terapeutic asupra formelor superficiale ale tumorii [16]. Procentul de recidive a fost mai mic în termeni de până la 1-2 ani la pacienții cu terapie BCG - 27% comparativ cu 80% dintre pacienții care nu au primit terapie suplimentară.

Cu o monitorizare de cinci ani, numărul de pacienți care nu au prezentat tumori recurente ale vezicii urinare după TURP cu imunoterapie a crescut de 3,4 ori în comparație cu pacienții care nu au primit terapie suplimentară [32].

Utilizarea chimioterapiei locale și a imunoterapiei în combinație cu medicamente antibacteriene poate întârzia debutul reapariției cancerului vezicii urinare [13; paisprezece]. O scădere a frecvenței recidivelor cu cel mai mic număr de complicații a fost confirmată la 85 de pacienți T1 N0 M0 cu un grad moderat de diferențiere a celulelor canceroase după chimioterapia locală.

La T0-1, cu o formă înaltă și moderată de diferențiere a celulelor canceroase, terapia BCG este eficientă. Dintre complicații, a fost observată o arsură chimică la trei pacienți, unul având orchiepididimită tuberculoasă după terapia BCG [13; paisprezece].

Există informații despre utilizarea eficientă a vaccinului BCG în perioada postoperatorie la pacienții cu cancer de vezică superficială [9].

TURP urmată de chimioterapie intraveșică (adjuvantă) sau imunoterapie, care reduce probabilitatea reapariției, este denumită „standard de aur” în tratamentul formelor superficiale de cancer vezical [24]. Manifestările toxice ale chimioterapiei locale sub formă de cistită cresc odată cu creșterea dozei de medicament administrat. Important de important, chimioterapia intravesicală reduce rata de recurență. Cu toate acestea, nu s-a dovedit că provoacă progresia creșterii tumorii..

Mecanismul imunoterapiei este un răspuns specific și nespecific la inflamație. Complicațiile pot fi asociate cu cateterismul traumatic. BCG are avantaje față de chimioterapie, deoarece încetinește rata de progresie, ceea ce se explică prin cursul mai profund al răspunsului inflamator la administrarea unei imunopreparate [110].

În tumorile cu un risc ridicat de pT1G3 recurentă cu sau fără carcinom in situ, este posibilă terapia BCG. În stadiile incipiente ale tumorii (T1 - T2), TUR în combinație cu iradierea la distanță a furnizat o rată de supraviețuire de cinci ani în 54,5%; acest indicator la pacienții susceptibili la îndepărtarea vezicii urinare cu iradiere ulterioară este de 28,5%. În același timp, cu un proces mai răspândit, cele mai bune rezultate au fost obținute cu o combinație de chirurgie radicală cu radiații.

În combinație cu tratamentul chirurgical, este utilizată, de asemenea, radioterapia cu intratissue. Pentru tumorile cu un diametru de cel mult 5 cm, efectuarea TUR cu un curs de radiații externe la o doză de 30 Gp și implantarea suplimentară de intratisi a făcut posibilă realizarea că nu au fost observate recidive locale în cinci ani la 84% din 40 de pacienți [89].

Un studiu randomizat la 443 de pacienți cu carcinom superficial de celule tranzitorii ale vezicii urinare, care a urmărit să determine momentul primei recurențe și rata de recurență în decurs de un an, a arătat că chimioterapia adjuvantă (doxirubicină și / sau etoglucid intravesical) avea avantaje doar față de TURP [80]. Cu toate acestea, ratele de progresie și supraviețuire nu diferă cu ambele tratamente. Astfel, tratamentul cu conservare de organ al TUR cancerului vezicii urinare cu radiație sau radiochemoterapie este posibil și eficient, deoarece Dunst, J. (1994) a dovedit că rata de supraviețuire este comparabilă cu cistectomia [56].

Interventie chirurgicala. Tratamentul chirurgical al formelor invazive de cancer al vezicii urinare rămâne una dintre cele mai dificile sarcini ale oncourologiei [13; paisprezece]. Această metodă este metoda principală, radicală de tratament, iar alegerea cantității optime de intervenție chirurgicală se bazează pe informații despre localizarea și prevalența procesului tumoral, structura morfologică a tumorii și starea somatică a pacientului..

Există două abordări ale tratamentului chirurgical al cancerului vezicii urinare: prima este conservarea vezicii urinare și a doua este reconstrucția vezicii urinare [47]. Scopul primei abordări este vindecarea cancerului prin menținerea vezicii urinare funcționând normal. Tactica de tratament cu conservarea organelor este cea mai potrivită pentru pacienții cu carcinom de celule de tranziție minim invaziv cu un grad ridicat de diferențiere. Trebuie avut în vedere faptul că cistectomia ulterioară a tumorii reziduale după radiație și chimioterapie este asociată cu un risc ridicat. Alegerea se dovedește a fi dificilă, deoarece până în prezent nu există date comparative atât despre protocoalele de tratament chirurgicale de conservare a organelor, cât și de reconstrucție..

În a doua abordare, tratamentul inițial constă în cistectomie radicală urmată de deviere urinară sau reconstrucție de organe și chimioterapie suplimentară la pacienții cu risc confirmat histologic de recurență tumorală. Avantajele acestei abordări a tratamentului, în conformitate cu Catalona W. J. (1998), sunt asociate cu dorința de a evita necesitatea chimioterapiei la pacienții care nu au nevoie. Cu toate acestea, chimioterapia este slab tolerată de pacienți în perioada postoperatorie [47].

Cistoplastie care păstrează organe Indicații pentru rezecția vezicii urinare cu grosime completă în țesuturile sănătoase, conform VN Zhuravlev, (1998), sunt tumori în stadiul T2 3N0 M0, localizate departe de gât și orificiile ureterelor [13]. Rezecția în formă de pană poate apărea cu tumori voluminoase ale pereților laterali sau anteriori. Rezecția cu ureterovesicoanastomoză conform Fedorov este posibilă dacă unul dintre orificiile ureterale este afectat fără semne de hidronefroză, iar în cazul transformării hidronefrotice, este indicată o operație conform Politano - Leadbetter. Hemicistectomia cu limfadenectomie extinsă poate fi efectuată cu multiple tumori ale unuia dintre pereții laterali cu sau fără invazia orificiului ureteral [13; paisprezece].

Cistectomia parțială se efectuează la 10-15% dintre pacienții cu cancer de vezică solitară invazivă, dacă TUR nu este posibil. În același timp, o biopsie a mucoasei este luată pentru a vă asigura că nu există atipii și carcinom severe in situ; rezecția se face cu 2 cm în jurul tumorii, urmată de radiații cu doze mici pentru a preveni implantarea celulelor tumorale în rana chirurgicală [47].

Sergienko NF (1998) cu stadiul T2 de cancer de vezică moderat și extrem de diferențiat preferă rezecția vezicii urinare, deoarece după aceste operații recidivele sunt diagnosticate doar la 43% dintre pacienți, iar după TUR la 65% [30]. Kolesnikov GP (1998) consideră că este convenabil să facă o rezecție extinsă dacă este posibil să o efectueze, urmată de un tratament combinat și complex, deoarece rata de supraviețuire a pacienților după rezecția vezicii este mai mare decât după cistectomie, în ciuda riscului ridicat de recidivă și a necesității de tratament repetat [21 ].

Pentru tumorile non-epiteliale ale vezicii urinare, cum ar fi feocromocitomul, este posibilă cistectomia parțială și starea ganglionilor limfatici trebuie monitorizată. Pentru leiomiosarcom și tumori mici, este indicată enuclearea sau cistectomia parțială, pentru tumorile mari, cistectomia totală. În cazul rabdomiosarcomului, tratamentul chirurgical se realizează datorită sensibilității scăzute la chimioterapie și radioterapie [47].

Au existat raporturi de deces în termen de 14 luni de la cistectomia parțială (fără tratament suplimentar) pentru carcinomul vezicii urinare cu celule mici (cunoscut sub numele de carcinom cu celule de ovăz), fără semne evidente de răspândire extravesicală [82].

Cistectomie radicală. Cistectomia radicală este o metodă eficientă de tratare a tumorilor primare ale vezicii urinare, deoarece este însoțită de cea mai mică rată de recurență (10-20%) comparativ cu (50–70%) radiații, chimioterapie sau o combinație a ambelor [47]. Cistectomia radicală nu trebuie privită ca o „ultimă soluție” după încercările nereușite de a controla tumora folosind intervenții chirurgicale care păstrează organe, ci trebuie efectuată conform indicațiilor clar stabilite în primele etape ale cancerului vezicii urinare [33]. Pentru sarcom, angiosarcom, cancer de vezică urinară, cistectomia radicală se efectuează în absența metastazelor.

Numărul pacienților care necesită tratament radical este în continuă creștere [84]. Operațiile radicale, în conformitate cu Witjes J. A. (1998), ar trebui efectuate în recidive la trei până la șase luni după terapia intravesicală, în cazul în care tumora este dovedită a fi aneuploidă sau expresia peptidei p53 este afectată [110]. Tratamentul carcinomului local infiltrativ, cancerului vezicii invazive este cistectomia radicală [84; 99]. Cistectomia cu ureterocutaneostomie bilaterală este indicată pentru papilomatoza totală a vezicii urinare cu invazia în gât și triunghi [13; paisprezece]. Detectarea carcinomului celular de tranziție al prostatei la pacienții cu cancer de vezică face imposibilă cistectomia parțială sau tratamentul endoscopic și chimioterapia intravesicală și este, de asemenea, o contraindicație pentru crearea rezervoarelor urinare interne anastomozate în uretră după cistectomie radicală [111]. Evaluând rezultatele pe termen lung ale tratamentului cancerului vezicii urinare T1b și T2, Tsukamoto-T., Et alții (1994) consideră că cistectomia radicală trebuie efectuată ca un tratament în opt stadii al tumorilor din stadiul II (T2), argumentând că din 8 pacienți care au suferit tratamentul TURP, doar unul nu a avut o recidivă [108]. Restul a murit din cauza progresiei tumorii, în timp ce după cistectomie, speranța de viață de 5 și 10 ani a fost atinsă la 64 ± 14% dintre cei operați.

Unii autori consideră că este convenabil să efectueze cistectomie radicală pentru cancerul vezicii urinare superficiale [19; 20; 53]. Indicațiile au fost prezența cancerului G2-3 primar și recurent multifocal, invazia gâtului vezicii urinare și a uretrei și ineficiența tratamentului complex anterior. Experiența a 37 de cistectomii radicale, inclusiv îndepărtarea totală a glandei prostatei, a permis autorilor să ia în considerare un tratament în două etape cu separarea cistectomiei și a plasticului intestinal ca fiind de preferat, deoarece executarea simultană a acestor operații duce la o mare mortalitate postoperatorie timpurie (4 din 11 pacienți) [19; 20]. Kogan M. I. și colab. (1998) acordă preferință sigmocistoplastiei orthotopice (în comparație cu abducția supravesicală) cu detubularizarea obligatorie a segmentului intestinal pentru funcționarea adecvată a rezervorului intestinal format și reducerea riscului de recurență a tumorii uretrale [19; 20]. O analiză critică a diferitor factori de prognostic care afectează supraviețuirea pacienților (764 de bărbați și 262 de femei, urmărire până la 24 de ani, în medie 4 ani) cu carcinom vezical și invazia musculară a arătat că cistectomia simultană cu un plumb de retenție garantează o traumă minimă, un control local bun și caracteristici de viață de înaltă calitate. Înfrângerea ganglionilor limfatici regionali nu este o contraindicație [63; 64].

Dezvoltarea cablurilor de reținere a urinei și a ajutoarelor chirurgicale care își păstrează inervația sunt responsabile pentru avantajele chirurgiei de reconstrucție a vezicii urinare. Mortalitatea după cistectomie radicală a scăzut de la 20 la 2-0.5% (cu chimioterapie 2-6%) [47].

Metode de deviere a urinei. Managadze L. G. și colab. (1994) a propus o clasificare detaliată a diversiunii urinare supravesicale, care ia în considerare tehnica chirurgicală, caracteristicile anatomice și funcționale ale abordărilor chirurgicale și facilitează foarte mult înțelegerea metodelor istorice stabilite și existente istoric ale diversiunii urinei [25]. În prezent, în conformitate cu Catalona WJ (1998), se utilizează următoarele metode de deturnare a urinei: 1) - conductor iliac, 2) - conducte cutanate permanente, 3) - păstrarea rezervoarelor orthotopice la uretră cu rezervoare ileo-intestinale sau ileo-cecotice, care sunt formate doar la bărbați, 4) - rezervoarele rectale extinse, iar la femei și [47]. Analiza rezultatelor devierii urinei la pacienții cu vezică rezecată în stadiul cancerului T3 și T4a (ureterocutaneostomie, în sigmoid și rect, într-un segment intestinal izolat cu colostomie) în funcție de activitatea pielonefritei, gradul de insuficiență renală, severitatea cursului postoperator a fost permisă de V.I. și colab. (1998) consideră ureteroileoanastomoza, unghiul ileocecal izolat cu stomă „uscată” și ureterosigmorectoanastomoză drept metoda aleasă [34]. Experiența acumulată ne permite să considerăm două tipuri de intervenții chirurgicale ca fiind cele mai justificate: transplantul ureterelor într-un segment izolat al intestinului cu retragerea acestuia la piele și formarea unei vezicii intestinale artificiale cu urinare conservată, ceea ce pare a fi o soluție ideală pentru problemă. Când se creează un rezervor cu deviere de urină spre peretele abdominal anterior, este posibilă formarea unui stomac „uscat” datorită mecanismelor care restricționează fluxul spontan de urină (clapeta Bauginia, îngustarea lumenului intestinal, intususcepție, de exemplu, ileo-ileal isoperistaltic). Localizarea și prevalența procesului tumoral sunt decisive în alegerea metodei de deviere a urinei la pacienții cu cancer de vezică. Doar în absența afectării gâtului vezicii urinare și a invaziei tumorii în glanda prostatică, este recomandabil să se creeze o vezică artificială, deoarece pentru o bună formare a anastomozei intestinal-uretrale și păstrarea funcției sfincterului extern, este necesară părăsirea unei părți a prostatei. La pacienții cu sfinctere vezicale deteriorate sau incompetente, ureterocecoileocutaneostomia trebuie luată în considerare operația la alegere.

Distragerea urinei într-un segment izolat al intestinului ileal (conductul ileal) este cea mai simplă procedură chirurgicală, dar necesită o anumită pregătire din partea pacientului [41; 111]. Această tehnică este indicată pacienților grav bolnavi, cu risc ridicat de complicații postoperatorii [38; 111].

Experiența unei astfel de abateri urinare timp de 17 ani la 185 de pacienți în legătură cu cancerul vezicii urinare a arătat o rată de supraviețuire de 84, 72, 67, 62 și, respectiv, 54%, pentru 1, 3, 5, 10 și 15 ani [37]. Complicațiile precoce la 38% dintre pacienți sunt asociate cu vindecarea întârziată din cauza infecției locale și obstrucției intestinale. Alți autori au observat complicații de natură inflamatorie, hernie, stenoză a anastomozei, stricte, pietre, pielonefrită [47]. Printre complicații tardive, 51% dintre pacienți au observat dermatită peri-ostomală, dezvoltând treptat tulburări ale tractului urinar superior și rinichi [47; 90]. Hidroneroza a fost observată la 13% dintre pacienții cu urograme normale înainte de operație. Refluxul ileoureteral a fost diagnosticat la 50% dintre pacienții cu plumb ne-obstructiv și în 70% la cei obstructivi [37].

Complicațiile la efectuarea răpirilor jejunale se datorează pierderii de sodiu și clorură. Conductele transversale ale colonului sunt utilizate la pacienții cu enterită postradiată. Intestinul de colon (gros) este mai convenabil pentru anastomozele ureteral-intestinale care nu refluxează, dar apar adesea restricții [47]. Olivo G. consideră că conductorii iliaci au mai mult succes din punct de vedere metabolic decât veziculele cecului ileal [93]. Riscul de a dezvolta cancer cu cistoplastie sigmoidă este mai mic decât în ​​cazul cistoplastiei ileale (Buson H. [93]) și chiar mai mic după colocistoplastie [44; 82].

Hidroureteronefroza bilaterală după devierea urinară în segmentul ileal poate fi cauzată de stenoza orificiului ureteral, stenoză de stomă și o conformare a segmentului slabă. Evaluarea de rutină a dimensiunii stomacului, a diversificării urinei reziduale și a lupogramei nu dezvăluie întotdeauna cauza dilatării ureterale. Un studiu al presiunii deasupra și sub fascia cu umplere de contrast cu un cateter cu lumen triplu a evidențiat disfuncția segmentului la cinci din șase pacienți cu hidroureteronefroză. Studiul peristaltismului sub controlul razelor X relevă creșteri de presiune care sunt cauza refluxului și zone de atonie, în legătură cu care nu se realizează golirea completă și există riscul formării de piatră. În astfel de cazuri, se recomandă îndepărtarea promptă a buclei vechi și crearea unui nou segment [77; 90].

În ultimii ani, rolul diversiunii de urină intestinal-iliacă la pacienții cu cancer de vezică urinară s-a diminuat din cauza rezultatelor adverse pe termen lung (disfuncție a stomacului și dilatarea tractului urinar superior) și apariția de noi terapii cu auto-cateterizare și înlocuirea vezicii urinare care îmbunătățesc calitatea vieții. Utilizarea unui segment izolat al colonului sigmoid pentru ureterosigmocutaneostomie are anumite avantaje, întrucât colonul sigmoid este aproape local și genetic de vezica urinară, secretă mai puțin mucus și reabsorbția urinei în acesta este mai puțin pronunțată [25].

Ureterosigmoanastomoza are o serie de aspecte negative: refluxuri, obstrucție și pietre ureterale, dezechilibru electrolitic, acidoză hipercloremică. Fluxurile fecale și urinare prezintă un risc de adenocarcinom mucoasă, de aceea se recomandă separarea fluxurilor [7; 47; 51; 75; 98; 106].

Există o tehnică pentru diversarea simultană a urinei și fecalelor prin deschiderea abdominală comună folosind o buclă lungă de 15 cm a colonului distal de deschidere cu separarea internă a fluxurilor. Spre deosebire de colostomia umedă însoțită de diaree, acest beneficiu a prezentat complicații minime: nu a existat pielonefrită, probleme cu electrolitele, hidronefroză (urmărirea a 11 pacienți între 0,5 și 80 de luni) [48].

Corelațiile dintre apariția metaplaziei celulare și infecția urinară nu au fost confirmate de alți autori [44]. Ureterosigmoanastomoza bilaterală este una dintre cele mai simple și mai fiabile metode de deviere a urinei în timpul cistectomiei [2; 42]. Este indicat pacienților cu o speranță de viață limitată, a cărei stare somatică nu permite efectuarea unei intervenții chirurgicale mai complexe și prelungite. Ureterosigmoanastomoza (stomac) este indicată pacienților care doresc să aibă o formă reținută de deviere internă a urinei, în ciuda dezechilibrului electrolitic și a infecției urinare [72]. Pe parcursul a șapte ani, autorii au efectuat 19 operații pentru tumorile vezicii urinare: carcinom cu celule tranzitorii la 17 și carcinom cu celule scuamoase la doi pacienți. Fluctuațiile postoperatorii ale electroliților (ser K și Na) au fost în limite normale. Acidoza hipercloremică a fost corectată cu 10% potasiu și citrat de sodiu. Pielonefrita a fost diagnosticată la 21% dintre pacienți. Urograme excretorii au fost depistate la 4 din 19 pacienți cu hidronefroză ușoară / moderată la două luni de la operație, care s-a rezolvat într-un an. 10 pacienți au dus o viață normală fără dispozitive urologice externe, 7 operați în urma unei recidive a cancerului, 2 cu o perioadă de urmărire de până la șase ani - din pneumonie [72].

Studiile privind rezultatele pe termen lung ale chirurgiei cu ureterosigmoanastomoză au arătat că după șapte ani și jumătate, toți pacienții s-au simțit confortabil. Dezechilibrul electrolitic a fost normalizat prin administrarea de rutină a bicarbonatului de sodiu. Nu s-au observat carcinoame de colon, ceea ce a permis lui Wynant H. P. (1991) să ia în considerare tehnica ureterosigmoanastomozei subestimată [113].

Ureterosigmoanastomoza este posibilă dacă perturbarea urodinamicii tractului urinar superior nu depășește a doua etapă. Cu o scădere mai accentuată a tonusului tractului urinar superior, se recomandă efectuarea transureteropielo-ureterosigmoanastomozei, ceea ce reduce infecția unuia dintre rinichi cu flora intestinală [2; 3]. La pacienții cu pierderi de uretere din cauza intervenției chirurgicale anterioare sau a radioterapiei, conducta pielotransversă este o soluție chirurgicală eficientă, care este mai convenabilă pentru pacienți decât nefrostomia bilaterală [59].

Diversitățile de urină nu necesită un dispozitiv extern de colectare. Această tehnică folosește segmente intestinale pentru a crea un rezervor care este eliberat prin cateterizare printr-o stomă abdominală de retenție sau un rezervor care se anastomosează cu uretra pentru a forma o nouă vezică orthotopică. Ileo-intestinala (punga Kock), ileo-cecală (Mainz pungă Indiana pungă) și modificările lor sunt din punct de vedere tehnic mai dificile și necesită timp suplimentar operațional [47; 112]. Principalele complicații sunt cauzate de scurgerea urinei, formarea de calculi în rezervoare, complexitatea cateterizării stomacului, infecții ale tractului urinar, reflux urinar la pacienți [47; 92]. Incontinența urinară și diareea sunt mai frecvente după radioterapie.

Okada Y. (1991), evaluând trei ani mai târziu diferitele tipuri de operații la pacienții supuși cistectomiei totale pentru cancerul vezicii invazive, consideră rezervoarele Husa Indiana și punga Kock cea mai acceptabilă dintre rezervoarele urinare care rețin [92].

Henriet M. P., Neyra P., Elman B. raport despre experiența construirii unui rezervor la 135 de pacienți în termen de 6 până la 60 de luni. S-a demonstrat că în grupul pungilor Kock, reținerea de zi a fost realizată în 93% în 2 luni, iar reținerea nocturnă în 65% în 3 luni [68]. Cu toate acestea, unii pacienți au necesitat suplimentar cateterisme intermitente. Calitatea vieții la pacienții cu deviere de urină în pungile Kock sau în pungile Indiana este îmbunătățită semnificativ [75; 91; 97; 99].

Publicații Despre Nefroza