Simptomele și tratamentul refluxului vezicoureteral la copii

Literal reflux înseamnă aruncarea unei substanțe în direcția opusă nefirească. În acest caz, fluxul de urină apare din vezica urinară în ureter. Acest lucru duce la tulburări grave în funcționarea rinichilor și a sistemului urinar, inflamații, apariția cicatricilor pe parenchim, hipertensiune arterială sau dezvoltarea insuficienței renale cronice..

De ce copiii pot dezvolta VUR

Principala și principala cauză a bolii este deformarea valvei dintre ureter și vezică..

Până în prezent, experții respectă trei posibile motive ale eșecului mecanismului de închidere în segmentul uretro-vezical:

  1. Congenital. Patologia dezvoltării intrauterine a valvei vesicoureterale se datorează unui factor ereditar. Pe măsură ce copilul crește și se maturizează, supapa din apropierea orificiului ureterului devine mai puternică și nu mai aruncă urina în direcția opusă. Dar acest lucru este posibil numai în caz de reflux ușor. Cu un grad ridicat de patologie, dispariția independentă este imposibilă..
  2. Dobândite. Procesele inflamatorii constante în zona joncțiunii uretrovesice conduc la relaxarea valvelor și deteriorarea funcționalității sale. Boala se dezvoltă pe fundalul unor astfel de boli precum uretrita, cistita, disfuncția vezicii urinare, pielonefrită, hidroureteronefroză, insuficiență renală cronică și altele. Poate fi, de asemenea, o consecință a intervenției postoperatorii.
  3. Neurologice. Provocat de disconfort psihologic. Disfuncțiile neurogene apar în absența unui proces de reglare din sistemul nervos. Cu o vezică completă, urina, care nu găsește o ieșire, determină creșterea presiunii intravesicale și afectează starea valvei.

Tipuri de reflux vezicoureteral la copii

Se clasifică trei forme principale de PMR:

  • Pasiv. Se dezvoltă atunci când vezica este umplută cu urină.
  • Activ. Apare imediat când vezica se golește.
  • Pasivo-active. Tip mixt, care apare spontan, în funcție de starea pacientului.

Conform localizării aruncării de urină în organele vecine, se clasifică 5 grade:

  1. La gradul 1, urina din vezică urinară intră în segmentul distal al ureterului fără să se răspândească în continuare.
  2. La gradul 2, urina este aruncată în pelvisul renal, calicele renale sau direct în ureter. În același timp, fornixurile nu sunt deformate. Refluxul ajunge la rinichi.
  3. Cu gradul 3, aceleași procese apar ca și în cazul gradului 2, dar într-o formă mai severă și cu implicarea forenixului în procesul de dilatare. Acestea din urmă se umflă și formează un unghi drept. Ureterul se dilată ușor.
  4. La nivelul 4, ureterul crește în volum, tulburările devin pronunțate, fornixurile se umflă cu formarea de unghiuri ascuțite, dar caliciul păstrează încă papilare. Ureterul este deformat, apare tortura sa.
  5. La gradul 5, fornixurile și papilele capătă o formă aspră, cu colțuri ascuțite. Ureterul devine tortuos, funcția renală este afectată, parenchimul este subțiat.

Simptome

De regulă, nu există simptome pronunțate cu dezvoltarea refluxului vezicoureteral. Plângerile apar în stadiile grave, când organele vecine sunt implicate în proces, în special, rinichii și vezica urinară. În aceste cazuri, copiii se plâng de tragerea de dureri de spate, de disconfort atunci când urinează. Temperatura corpului crește ușor până la valori subfebrile. Urina devine tulbure din cauza infecției. Apar semne de intoxicație.

Forma latentă fără simptome pronunțate ale bolii sugerează detectarea accidentală a patologiei prin ecografie.

Diagnostice

Pentru a determina gradul de deformații din ureter, pacientului i se recomandă o analiză generală a urinei și sângelui, cu ultrasunete a sistemului genitourinar, nefroscintigrafie, urografie excretorie, uroflowmetrie, studiu urodinamic complex (CUDI), cisturetrografie, cistoscopie sau retrogradă.

Materialul pentru cercetare este preluat la doar o săptămână după ușurarea unui atac acut pentru a putea face un diagnostic mai precis.

Tratament

În refluxul primar, terapia are ca scop corectarea deformărilor congenitale și prevenirea nefropatiei. Terapia constă în excluderea șocului hidrodinamic și reapariția repetată a infecției.

Cu o boală secundară, accentul este pus pe eliminarea cauzelor care o provoacă..

În ambele cazuri, ghidurile clinice constau în tratamente conservatoare, inclusiv:

  • corecția operativă sau endoscopică a structurilor vezicii urinare, ureterului și rinichilor;
  • prevenirea și terapia medicamentoasă a tractului urinar (medicamente antibacteriene, imunocorectori, fitopreparate și uroseptice);
  • eliminarea încălcărilor în organele sistemului genitourinar.

La șase luni de la corectare, pacientul trebuie trimis la o scanare cu ultrasunete, cistografie și teste pentru a exclude o recidivă.

Bebelușilor li se arată metode de tratament conservatoare. Eficacitatea tratamentului la 1-3 grade este foarte mare, până la 60-100%.

Reflux vesicoureteral la copii

Cauzele patologiei

Aspectul bolii poate fi provocat de următorii factori:

  • dezvoltarea anormală a ureterelor;
  • formațiuni maligne sau benigne din sistemul urinar;
  • întărirea țesutului vezicii urinare;
  • patologii ale vezicii urinare, care duc la defectarea acesteia;
  • cistită frecventă.

De asemenea, cauza poate fi intervențiile chirurgicale în organele sistemului urinar..

Simptomele bolii

Semne de VUR apar atunci când aveți o infecție a tractului urinar care provoacă simptome precum febră, miros urinar urinar.

Alte manifestări sunt caracteristice bolii:

  • dureri în abdomen;
  • iritabilitate, lacrimă;
  • paloare a pielii, aspect dureros;
  • prezența sângelui în urina copilului;
  • senzații dureroase la urinare;
  • sub greutate și circumferința capului mic.

Uneori patologia este însoțită de hipertermie, retenție urinară și stare de rău.

Copiii cu VUR ușoară au adesea rezoluție spontană.

Cu exacerbări frecvente ale bolii, precum și cu forme severe ale bolii, medicii pot dizabilită copilul.

Diagnostice

Pentru a detecta refluxul vezicoureteral, medicii evaluează natura plângerilor pacientului și efectuează cistografia. Această metodă de cercetare ajută la identificarea problemei și la determinarea gravității bolii. În unele cazuri, sunt efectuate diagnostice suplimentare.

Tratament

Adesea, medicii nu efectuează nicio acțiune terapeutică, ci pur și simplu monitorizează creșterea rinichilor la copii prin ecografie.

La alegerea metodei terapiei, recomandările clinice se reduc la aflarea cauzei VUR la un copil. Specialiștii prescriu tratamentul necesar în funcție de gravitatea bolii și de prezența infecției.

Dacă cauza bolii este inflamația, atunci medicii prescriu terapie medicamentoasă.

În majoritatea cazurilor, medicii prescriu medicamente antibacteriene care suprimă activitatea microflorei patogene, precum și antiseptice pentru a preveni reapariția infecției..

Interventie chirurgicala

În cazuri grave, tratamentul medicamentos este ineficient. Apoi recurg la o intervenție chirurgicală..

Medicii prescriu o operație chirurgicală pentru următoarele manifestări ale VUR:

  • forme severe ale bolii;
  • afectarea gravă a funcției renale;
  • cistită frecventă, care crește probabilitatea de a dezvolta alte complicații;
  • anomalii congenitale ale sistemului urinar.

Corecție endoscopică

Cel mai frecvent tip de intervenție chirurgicală este endoscopia. Această operație se efectuează la 1-3 grade de dezvoltare a bolii. Un polimer special este plasat în ieșirea ureterului, care formează un tubercul. Cu ajutorul acestei bombă, o supapă a sfincterului este presată împotriva alteia. Funcția de închidere a valvei este restabilită, iar mișcarea urinei într-o direcție greșită se oprește.

Refluxul Vesicoureteral este o boală neplăcută și dureroasă, care necesită terapie specializată și acțiune corectivă. Cu trimiterea la timp a unui specialist, rezultatul bolii poate fi foarte favorabil..

Citiți în următorul articol: tubo-otită la un copil

Reflux vesicoureteral

Informatii generale

Refluxul vesicoureteral se numește uropatie cauzată de un mecanism patologic de mișcare, adică refluxul de urină din cavitatea vezicii urinare în uretere. Codul alocat conform MKB-10 este N13.7. De obicei, refluxul vezicii urinare (flux invers) inițiază subdezvoltarea congenitală sau absența mecanismului de supapă, care este în mod normal situat între uretere și tractul urinar, în timp ce tulburările secundare apar sub influența proceselor inflamatorii cronice și sclerotice.

Mecanismul refluxului vezicoureteral

patogeneza

Patologia se bazează pe închiderea insuficientă a sistemului de supapă a segmentului urinar (în mod normal, 60-80 cm de coloană de apă), care este cauzată de modificări inflamatorii sau de altă natură în peretele uretral, cu îngustarea parțială a uretrei, rigiditatea gurii și, eventual, adinamia ureterelor. Cel mai adesea, acest lucru apare pe fondul unei vezicii urinare semnificativ distendă și a unei infecții ascendente.

În mod normal, ureterele curg în corpul vezicii urinare la peretele din spate - în triunghiul Lietto. Perforarea ureterelor în mușchii ureei apare până la submucoză, apoi aceștia pătrund prin submucoză și abia apoi se deschid cu gura în cavitate. Datorită tunelului submucos, există o protecție antireflux sub acțiunea presiunii pereților ureterelor cu volume de urină în detrusor și sfincterul gâtului ureterului, a cărui contracție asigură urinarea și previne refluxul de urină.

Structura vezicii urinare

Mecanismul de dezvoltare a refluxului vezico-uretral sau, cu alte cuvinte, vezico-uretral - aruncarea urinei în cavitatea ureterului și a sistemului colector al rinichilor poate fi:

  • primar intrauterin - congenital;
  • secundar - ca urmare a obstrucției, un proces infecțios și inflamator cronic în tractul urinar, a cărui răspândire la țesutul renal provoacă reapariția periodică a pielonefritei acute, leziuni ale valvelor și formarea modificărilor cicatriciale la rinichi.

Gradul de dezvoltare a patologiei determină severitatea stării pacientului. În stadiile inițiale, procesul de reflux vezicoureteral afectează numai ureterul, fără a implica pelvisul renal în patologie, în caz contrar, ar trebui să vorbim deja despre refluxul vezicoureteral-pelvin. Dacă nu consultați un specialist în timp, el poate ajunge nu numai la structurile rinichilor, dar și să provoace o extindere a cavității ureterale. În viitor, patologia poate duce la tortuozitatea ureterului, precum și la nefropatie de reflux - disfuncție renală severă și subțierea parenchimului.

Gradele de reflux vezicoureteral

Clasificare

În funcție de cauza dezvoltării refluxului vezicoureteral, primarul - uropatie congenitală și secundară - dobândite ca urmare a proceselor inflamatorii prelungite, tulburările neurogene și cicatricea sunt împărțite.

Studiind dinamica golirii tractului urinar, este posibilă identificarea unei variante pasive și active a refluxului ureterovezic, adică observată sub forma unui flux pasiv constant sau care apare la momentul urinării - în perioada de contracție a detrusorului (membrana musculară a uretrei). În plus, în cazuri destul de rare, de exemplu, cu leziuni ale tuberculozei ureei, se poate observa un tip mixt, când, pe lângă refluxul pasiv, urinarea implică o creștere activă și semnificativă a presiunii intralocale..

Important! Starea de penetrare a conținutului ureterelor în lumenul venelor mari este considerată periculoasă, apoi vorbesc despre o astfel de boală precum refluxul uretero-venos.

Motivele

Există o serie de motive care provoacă o solicitare inversă de urină din cavitatea vezicii urinare în canalele urinare, cel mai adesea acestea includ displazia valvelor de închidere, scurtarea părții intramurale a ureterului, distopia orificiului, în cazuri mai rare, acest tip de uropatie provoacă:

  • imaturitate morfo-funcțională, malformații și anomalii anatomice ale secțiunii uretero-vezicale - cel mai adesea tulburări primare sub formă de subdezvoltare a aparatului neuromuscular, displazie a segmentului uretero-vezical, hipoplazie musculară cu înlocuirea lor prin fibre de colagen
    sau deplasarea orificiilor ureterelor;
  • obstrucție infrastruicală sau obstrucție sub uretră, de exemplu, stricte sau îngustarea uretrei, tubercul seminal hipertrofiat, pietre în uretră, carne restrânsă;
  • tulburări neurogene - afectarea căilor și centrelor neuronale responsabile de inervația vezicii urinare și a procesului voluntar de urinare, care poate fi asociat cu defecte congenitale ale părților terminale ale măduvei spinării și ale coloanei vertebrale, leziunile acestora, boli oncologice sau inflamatorii-degenerative, infecțioase-inflamatorii - recidive ale acutelor pielonefrită și procese de cicatrizare.

Încălcarea procesului de urinare poate contribui, de asemenea, la presiunea vezicii exterioare de către un infiltrat inflamator, de exemplu, ca urmare a unor corpuri străine uitate (tifon, tampoane de bumbac), adenom de prostată, fistule chistice interne, hematoame, precum și provocate de paracistită.

Simptome de reflux vezical

Refluxul vezicii urinare este asociat cu multe tulburări, dar simptomele acestuia pot fi șterse sau seamănă cu pielonefrita. Cel mai adesea se manifestă ca dureri de spate, dificultate la urinare și febră..

Simptomele refluxului vezicoureteral la copii pe fondul cistitei - pot provoca incontinență urinară sau durere în partea inferioară a abdomenului.

Analize și diagnostice

Cea mai indicativă metodă de examinare cu raze X a organelor sistemului urinar și a ureei este anularea, precum și cistografia ascendentă și descendentă. Cu toate acestea, pentru fiabilitatea datelor obținute, este necesar să se pregătească amănunțit și în avans pentru procedură: timp de 48 de ore, nu consumați produse care stimulează procesele de formare a gazului în intestin, folosiți clisme de curățare în noaptea precedentă și dimineața. În urma umplerii veziculei urinare cu o substanță lichidă contrastantă - o soluție de sergozină 20% și urinare voluntară, radiografia prezintă reflux sub formă de umbre extinse care înconjoară uretere și pelvis, umbra ureei, asemănătoare unei bule în formă de turn..

Rezultatele cistografiei vocale la un pacient cu reflux vezicoureteral bilateral

Dacă se suspectează reflux ureterovenos, se poate prescrie pieloreterografie retrogradă, cistoscopie, studii serologice, cultură de urină, testul lui Zimnitsky, determinarea regimului zilnic de urinare.

În plus, pot fi efectuate studii manometrice, urografie excretorie, ecografie, dar cel mai adesea aceste date nu oferă o imagine completă și sunt indicative doar pentru evaluarea urodinamicii tractului urinar și detectarea extensiilor sistemului colector renal, uretere și tulburări ale structurii parenchimului. Datorită cistoscopiei, este posibilă excluderea cistitei.

Tratamentul cu reflux vesicoureteral

Refluxul vezicii urinare este mai frecvent în timpul urinării decât în ​​repaus. Simptomele sunt de obicei trecătoare, ceea ce face imposibilă identificarea patologiei la fiecare examen.

Există două moduri de a trata refluxul de uree - conservator și operativ. Indiferent de gravitatea afecțiunii, pacientul poate avea nevoie de tratament conservator timp de șase luni - până la un an, folosind astfel de mijloace:

  • antibiotice, care sunt selectate ținând cont de sensibilitatea agentului patogen;
  • agenți de desensibilizare;
  • medicamente imunocorective;
  • taxe de legume.

Tratamentul conservator de reflux ușor până la moderat ajută în 60-70% din cazuri, îmbunătățirea poate fi observată după cistografia de control. Tratamentul refluxului vezicoureteral la copii, precum și a celor care au suferit o intervenție antireflux, se realizează sub supravegherea dispensară a unui urolog sau nefrolog. Este necesară colectarea și analizarea probelor de urină pentru culturi bacteriene, verificând sterilitatea în fiecare lună. Cu ajutorul ecografiei rinichilor, studiile radionuclidelor privind funcția renală, cistografia, este posibilă monitorizarea creșterii și dezvoltării rinichilor. După tratamentul cu succes al refluxului vezicoureteral, este posibil să se elimine copilul din dispensar doar după cinci ani, cu condiția să nu se detecteze exacerbări ale pielonefritei.

Reflux vesicoureteral la copii: tactica de tratament

A. Yu. Pavlov, S. A. Maslov, N. V. Polyakov, A. A. Lisenok, G. V. Simonyan

În rândul copiilor și adolescenților, refluxul vezicoureteral (VUR) apare în 1% din cazuri, proporția de reflux bilateral este de până la 50,9% [1]. Mai mult, în 50% din cazuri, gradul de reflux din diferite părți este diferit. Prevalența VUR și consecințele acestei boli (pielonefrită cronică, întârziere în dezvoltare, hipertensiune arterială, insuficiență renală cronică), care conduc inevitabil la dizabilitate, dictează necesitatea de a găsi modalități de îmbunătățire a tacticii de tratament. Printre motivele dezvoltării VUR la băieți, locul principal este ocupat de malformații ale orificiilor ureterelor, în timp ce la fete, formele secundare de VUR, cauzate de infecția tractului urinar și disfuncțiile vezicii neurogene (UDMP), prevalează. Deci, în primul an de viață, raportul dintre băieții și fetele care suferă de VUR este 6: 1, iar pe măsură ce cresc, acest raport se schimbă exact invers [2].

Pentru a înțelege cauzele VUR, este necesar să aveți o idee despre structura normală a segmentului vezicoureteral (PMS) (Fig.). Anatomic, funcția de închidere a PMS se realizează datorită unui anumit raport între lungimea și lățimea ureterului intravesical (5: 1), trecerea oblică a ureterului prin peretele vezicii urinare. Tunelul submucos lung este un element pasiv al „valvei” ureterovezice. Elementul activ al mecanismului valvei este reprezentat de aparatul musculo-ligamentar al ureterului, care, atunci când detrusorul se contractă, închide orificiul.

Motivele fluxului antifiziologic de urină includ condiții patologice care duc la încălcarea funcției de închidere a PMS și a presiunii intravenoase mari a urinei. Primele includ malformații congenitale ale PMS și procesul inflamator al straturilor superficiale și profunde ale triunghiurilor vezicii urinare (cistită), care perturbă detrusorul sau PMS în sine..

Anomaliile PMS sunt o consecință a dezvoltării anormale a creșterii ureterale a canalului Wolf în a cincea săptămână de embriogeneză [3, 4]. Anomaliile PMS pot fi reprezentate după cum urmează:

  • formă largă, care se deschide constant a orificiului ureteral;
  • localizarea orificiului ureteral în afara triunghiului vezicii urinare (ulterior, opoziție);
  • absența sau scurtarea completă a submucoasei PMS;
  • încălcarea structurii normale morfologice a SMP (displazie).

Pierderea funcției de închidere a PMS apare cu inflamația peretelui vezicii urinare sau a zonei PMS. Cel mai adesea, VUR secundar este o consecință (complicație) a formelor de cistită granuloasă, buloasă sau fibrinoasă. Infecția tractului urinar apare la 1-2% dintre băieți și 5% dintre fete. Mai des tractul urinar este colonizat de flora oportunistă (intestinală), printre care locul principal este ocupat de E. coli (40–70%) [3].

În mod normal, PMS este capabil să reziste la presiunea fluidului intravesical până la 60–80 cm H2O [5]. Presiunea hidrostatică ridicată este o consecință a obstrucției intravesicale sau a tulburărilor funcționale ale vezicii urinare. Obstrucția intravesicală se dezvoltă cu valvele uretrei posterioare, fimoza cicatricială la băieți, scleroza gâtului vezicii urinare (boala Marion) și stenoza meatală la fete.

UDMP apare la 20% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 7 ani. Până la vârsta de 14 ani, numărul celor care suferă de aceste disfuncții scade până la 2% [6]. UDMP se manifestă ca simptome iritative sau obstructive. Principalele forme de UDM sunt: ​​hiperactivitatea detrusor, hipotensiunea de detrusor și dysinergia detrusor-sfincterian. În aceste condiții, VUR este, de asemenea, considerat secundar și este o consecință a creșterii presiunii fluidului în vezică. Supraactivitatea detrusor se caracterizează prin creșteri bruște ale presiunii intravesicale și funcție de depozitare deteriorată a vezicii urinare. Hipotensiunea detrusor se caracterizează printr-o scădere a sensibilității peretelui vezicii urinare, revărsarea acestuia și o creștere a presiunii în urină în lumenul său peste cifre critice. Dysinergia de detrusor-sfincter este o încălcare a muncii sincrone a detrusorului și a aparatului sfincterian, ceea ce duce la obstrucția infraroșială funcțională în timpul mișcării.

Odată cu vârsta, există o tendință către o scădere a incidenței primare și o creștere a VUR secundare. În acest caz, frecvența de regresie a VUR primară este invers legată de gradul VUR. Cu gradele I și II de VUR, regresia se observă în 80%, iar cu III - doar 40% din cazuri. Acest lucru este explicat de teoria „maturizării” PMS (Hutch, 1961), care a câștigat ulterior adepți la sine (Kellerman, 1967; King, 1974). Esența teoriei este că, odată cu dezvoltarea copilului, se produce o transformare fiziologică a PMS - ureterul intravesical se prelungește, diametrul său scade în raport cu lungimea sa, iar unghiul de curgere în vezică se schimbă..

Strategia modernă de tratament pentru VUR include un set de măsuri (terapeutice și chirurgicale) menite să elimine cauza refluxului și să elimine consecințele acestuia. Alegerea metodei de corecție VUR este determinată fără îndoială de forma sa..

Esența terapiei conservatoare trebuie redusă la eradicarea infecției tractului urinar și eliminarea tulburărilor funcționale ale vezicii urinare și prevenirea morții parenchimului renal. Potrivit lui Yu. F. Isakov, eficacitatea terapiei conservatoare în VUR gradul I - III este de 60–70%. Principalele complicații (manifestări) ale VUR sunt pielonefrita cronică (50–70%) și nefropatia refluxogenă (60–70%) [2]. Structura etiologică a pielonefritei cronice (conform A.F. Vozianov și colab., 2002) este prezentată după cum urmează: Escherichia coli - 40-60%, Proteus - 9-16%, Klebsiella - 7-20%, Streptococ - 4-10%, Forme L - 15%, asociații microbiene - 10-15%, enterococ - 2-5%, Pseudomonas aeruginosa - 2-7%, enterobacter - 5-15%, stafilococ - 5-14%.

Terapia antimicrobiană trebuie să fie de lungă durată (6-12 luni) și trebuie aplicată pe baza culturii de urină. Cele mai convenabile pentru copii sunt preparatele orale. Pentru tratamentul intern, se utilizează forme intramusculare sau intravenoase. Pentru eradicarea agentului patogen, au fost utilizate următoarele medicamente:

  • -Peniciline lactamice semintetice: - Augmentină, 25-50 mg / kg / zi, oral timp de 7-10 zile; - Amoxiclav, 20-40 mg / kg / zi, oral, timp de 7-10 zile;
  • Cefalosporine de a doua generație: - cefuroxim (zinnat), 20-40 mg / kg / zi (în două doze) timp de 7-10 zile; - cefaclor (ceclor), 20-40 mg / kg / zi (în trei doze) ) în termen de 7-10 zile;
  • cefalosporine din a 3-a generație: - cefixime (suprax), 8 mg / kg / zi (în 1 sau 2 doze) timp de 7-10 zile; - ceftibuten (cedex), 7-14 mg / kg / zi (în 1 sau 2 doze) timp de 7-10 zile;
  • fosfomicină (monurală), 1,0-3,0 g / zi;

După utilizarea medicamentelor bactericide (antibiotice), este prescris un curs lung de terapie uroseptică:

  • derivați ai nitrofuranului: nitrofurantoină, 5-7 mg / kg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
  • Derivați de chinolone (non-fluorurate): - acid nalidixic - 60 mg / kg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni; - acid pipemidic (pimidel, palin) - 200-400 mg / zi, oral, timp de 3-4 săptămâni ;

- nitroxolina (5-NOK) - 10 mg / kg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni.

Pentru a opri componenta alergică, se prescriu agenți de desensibilizare:

  • tavegil 2 mg / zi, pe cale orală, timp de 1-2 săptămâni;
  • claritină 5-10 mg / zi, pe cale orală, timp de 1-2 săptămâni;
  • fenistil 2-4 mg / zi, pe cale orală, timp de 1-2 săptămâni.

Un rol important îl joacă utilizarea medicamentelor care îmbunătățesc metabolismul intracelular. Cu un scop antioxidant, sunt prescrise următoarele:

  • acetat de tocoferol, 1-2 mg / kg / zi, pe cale orală, timp de 3 - 4 săptămâni;
  • B-caroten - în ritm de 1 picătură pe 1 an de viață pe zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;

Pentru corectarea insuficienței mitocondriale, se utilizează următoarele:

  • acid succinic 25 mg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
  • piridoxină 2 mg / kg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni.

O componentă obligatorie a terapiei conservatoare este folosirea fitopreparatelor: frunze și fructe de lingonberry, merișoare, coacăze, scoarță de stejar, sunătoare, urzică, mușețel, afine, gâfâie etc..

Pentru a crește eficacitatea tratamentului cistitei la copiii mai mari, se folosește terapia locală - instilări intravesicale, care trebuie tratate cu precauție la pacienții cu un grad ridicat de VUR. Este important să rețineți că volumul soluțiilor nu trebuie să depășească 20-50 ml. Sunt utilizate soluții: protargol; solcoseryl; hidrocortizon; clorhexidină; furacillin.

Cursul de tratament este conceput pentru 5-10 instilări, cu cistita buloasă se repetă 2-3 cure. Complementarea eficientă a terapiei locale cu tratament de fizioterapie.

Un loc special în tratamentul infecțiilor tractului urinar la copii trebuie acordat normalizării funcției intestinale. Încălcarea ritmului normal de golire a colonului duce la compresia treimii inferioare a ureterului, vascularizare afectată, congestie în regiunea pelvină, infecție a tractului urinar (tract limfogen).

UDMP se observă la pacienții cu mielodysplasie și diferitele manifestări ale acesteia: meningomielocel, rahishisis, Spina bifida (închiderea incompletă a canalului spinal), etc. Tratamentul UDM este o verigă importantă în terapia complexă. Eliminarea tulburărilor funcționale ale tractului urinar este o sarcină dificilă și durează mult timp.

Pentru detrusor hiporeflex, se recomandă următoarele:

  • modul de urinare forțată (după 2-3 ore);
  • băi cu sare de mare;
  • glicină 10 mg / kg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
  • fizioterapie: electroforeză cu proserină, clorură de calciu, ecografie pe zona vezicii urinare, stimulare electrică;
  • cateterizarea vezicii sterile intermitente.

Cu hiperactivitate detrusor, sunt prescrise următoarele:

  • tolterodină (detrusitol) 2 mg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
  • clorhidrat de oxibutinină (driptan) 10 mg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
  • cromură de trosie (spazmex) 5 mg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
  • tamsulosin (omnic), doxazosin (cardura) 1 mg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
  • acid nicotinol-gamma-aminobutiric (picamilon) 5 mg / kg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
  • imipramina (melipramina) 25 mg / zi, pe cale orala, timp de 3-4 saptamani;
  • desmopresină (minirină) 0,2 mg / zi, pe cale orală, timp de 3-4 săptămâni;
  • biofeedback-ul;
  • fizioterapie: electroforeză cu atropină, papaverină, ecografie în zona vezicii urinare, stimularea electrică a vezicii urinare prin tehnica de relaxare, magnetoterapie.

Tratamentul de fizioterapie este de natură auxiliară, dar crește semnificativ eficacitatea terapiei. Această metodă este utilizată atât pentru UDMP, cât și pentru bolile inflamatorii ale tractului urinar..

Un loc special în tratamentul VUR este acordat metodelor endoscopice. Astfel, conform unui sondaj realizat de urologii italieni, 80% dintre părinți aleg tratamentul endoscopic ca o alternativă la chirurgia deschisă și terapia medicamentoasă pe termen lung [7].

Prioritatea în utilizarea medicală a pastei de teflon aparține otorinolaringologului Arnold, care a folosit-o pentru a corecta glota (1962). Teflonul a fost introdus în practica urologică în 1974, când V. Politano a efectuat o injecție parauretrală pentru incontinență urinară. Pentru prima dată E. Matouschek a anunțat o metodă endoscopică minim invazivă de corectare a VUR. În 1981, cu un rezultat pozitiv, a efectuat insuflarea pastei de teflon la un copil de 8 ani în zona orificiului ureterului de reflux [8]. Ulterior, O. Donnel, împreună cu P. Puri (1984), au descris metoda tratamentului endoscopic al VUR [9]. Timp de 25 de ani, un număr mare de materiale implantabile au fost testate, începând cu Teflon și terminând cu culturi de celule autogene [8-16]. Cea mai completă clasificare a materialelor injectate este următoarea [17]:

  • auto- și alogene: sânge, grăsime, condrocite, celule detrusoare, colagen uman;
  • xenogenic și sintetic: teflon, silicon, dextranomer / acid hialuronic, hidroxiapatită de calciu, fibră de bioglasă, spumă de alcool polivinilic, hidroxietil metacrilat, colagen bovin, durasfere (Durasfera B).

Prima experiență de utilizare a implanturilor antireflux a alarmat specialiștii în legătură cu posibilitatea de a dezvolta reacții adverse nedorite: necroză, malignitate, migrarea materialului la locul injecției cu formarea de granuloame în ganglionii limfatici regionali și / sau în organele parenchimale [18-20]. Studiile experimentale și clinice moderne au dovedit inerție și hipoalergenicitate, precum și siguranța biomaterialelor utilizate în prezent [12, 13]. Rezultatele pozitive ale tratamentului endoscopic al VUR, conform studiilor recente, (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) ajung la 70–90%.

Indicațiile pentru metoda endoscopică de corecție a VUR sunt ineficiența terapiei conservatoare în perioada cuprinsă între 6 și 12 luni. Absența unei faze acute de inflamație a vezicii urinare este o condiție necesară pentru endocolagenoplastie.

Metoda endoscopică de corecție a VUR, datorită ușurinței sale de implementare și eficienței destul de ridicate, este ferm inclusă în algoritmul tacticii de tratament. Fără îndoială, un rol important ar trebui atribuit alegerii corecte a indicațiilor pentru această metodă. Colagenizarea orificiului ureterului este justificată în cazul structurii normale a acestuia, adică absența orificiului bucal și distopie laterală. Cu gradele IV și V de VUR și o scădere a funcției secretorii renale> 50%, este indicată reimplantarea ureterală deschisă.

Metoda de tratament endoscopic, care are ca scop prelungirea ureterului intramural și reducerea diametrului orificiului, este realizată conform tehnicii următoare. Se efectuează o cistoscopie, în timpul căreia se determină tabloul clinic și anatomic al vezicii urinare: starea triunghiului vezicii urinare, forma și locația orificiilor ureterale, prezența diverticulului paraureral și a ureterocelului și modificări inflamatorii. Un injector lung (diametrul 5Ch) este introdus prin canalul de lucru al tubului cistoscopului și conectat la o seringă de colagen. Colagenul este o substanță asemănătoare gelului. Volumul standard de colagen într-o seringă este de 2 ml. Injectarea acului injectorului (lungime 6 mm) se efectuează sub orificiul ureterului - la 6 ore de la cadranul convențional, până la adâncimea completă. Pentru a preveni complicațiile înainte de colagenoplastie, este posibilă cateterizarea orificiilor cu un cateter ureteral de 5Ch. Când se aplică presiune pe pistonul seringii de colagen, se formează treptat un cilindru în zona în care acul este perforat. În funcție de gradul de deschidere a gurii și de lungimea submucoasă a ureterului, se injectează 1 până la 2 ml de substanță. În acest caz, orificiul ureterului capătă un punct sau o formă de fante, după care instrumentul este îndepărtat. Vezica urinară este drenată o zi cu un cateter Foley uretral cu lumen dublu 8-14Ch, al cărui balon este umplut la 5 ml.

Cel mai eficient mod de a corecta VUR rămâne operativ - 93–97% din cazuri [21]. Sunt cunoscute peste 80 de metode de tratament chirurgical deschis al VUR - acestea sunt diverse modificări ale ureterocistoanastomozei. Mecanismul principal al tuturor tipurilor de intervenții deschise este prelungirea ureterului intramural pentru a crea un mecanism de supapă capabil să treacă urina într-o direcție de la ureter la vezică. Tehnica anastomozei tunelului este recunoscută drept cea mai reușită, datorită capacității tunelului de a rezista la presiuni hidrostatice ridicate în interiorul vezicii urinare (atât cu vezica umplută cât și în timpul urinării), prevenind refluxul de urină în ureter.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt: ​​megaureter de refluxing (cu VUR de IV, V grade), VUR recurent la grade inferioare și niciun efect pozitiv din tratamentul conservator sau endoscopic, o combinație de reflux cu o componentă obstructivă în zona PMS.

În perioada postoperatorie, toți pacienții trebuie să urmeze antibioterapie profilactică timp de 3-4 zile, urmată de o trecere la terapie uroseptică timp de 2-3 săptămâni.

Publicațiile referitoare la prima experiență de utilizare a tehnicii tunelului de ureterocistoanastomoză aparțin lui D. Williams și J. Hutch și au apărut în anii 60 ai secolului trecut [3]. Conform diferitelor surse, de la 80 la 120 de metode de tratament chirurgical deschis VUR sunt cunoscute - acestea sunt diverse modificări ale ureterocistoanastomozei. Unele sunt efectuate cu deschiderea vezicii urinare (operații de Cohen, Politano-Leadbetter, etc.) [22], altele fără cistotomie (operații Leach-Gregoire [23, 24], Barry [22]). La orice vârstă, aceste operații sunt efectuate folosind anestezie endotraheală. Complicatiile chirurgiei deschise în majoritatea cazurilor sunt frecvente - sângerare, dezvoltare a strictei anastomotice, evacuarea afectată a urinei la nivelul joncțiunii vezicoureterale ca urmare a angulării și, în consecință, dezvoltarea retenției tractului urinar superior, VUR recurent, cistită postoperatorie și pielonefrită [25].

În Rusia, cele mai frecvente operațiuni sunt Cohen și Politano-Leadbetter. Ureterocistoanastomoza lui Cohen se realizează printr-o incizie în peretele anterior al vezicii urinare și se bazează pe principiul prelungirii ureterului intravesical, prin reimplantarea acestuia în tunelul submucos nou format. Complicații specifice ale acestei metode sunt sângerarea din triunghiul vezicii urinare (Lietot) și ureterul juxtavesical, dezvoltarea cistitei postoperatorii. Sângerarea postoperatorie din triunghiul Lieto este asociată cu formarea unui tunel submucos în zona cea mai furnizată de sânge a vezicii urinare, care se datorează caracteristicilor anatomice. Sângerarea postoperatorie din ureterul juxtavesical apare ca urmare a ruperii plexurilor arteriale și venoase regionale în timpul tracțiunii oarbe pentru trecerea prin tunelul submucosal. Ambele tipuri de sângerare necesită revizuirea repetată a plăgii chirurgicale, hemostaza și agravarea rezultatului chirurgiei plastice reconstructive. Datorită accesului transvesical, caracteristicile și punctele slabe ale ureterocistoanastomozei sunt cele de intersecție a tuturor straturilor peretelui vezicii urinare cu dezvoltarea unei cicatrici care împiedică contractilitatea normală a vezicii urinare; imposibilitatea de a îndrepta capetele ureterului dilatat și de a efectua modelarea acestuia înainte de reimplantare, nevoia care apare la grade IV și V de VUR (ponderea gradelor IV și V reprezintă până la 60% din toate intervențiile chirurgicale).

Baza principiului ureterocistoanastomozei conform Politano-Leadbetter este crearea unui tunel submucos al vezicii urinare. O caracteristică a tehnicii este deschiderea largă a vezicii urinare și disecția mucoasei vezicii urinare în trei locuri pentru a crea un tunel, în timp ce ureterul este tăiat din exteriorul vezicii urinare, deoarece această metodă implică rezecția ureterului dilatat. Complicații specifice ale operației Politano-Leadbetter sunt dezvoltarea unei cicatrici la locul deschiderii vezicii urinare; dezvoltarea angulării ureterului prevesical datorită utilizării tehnicii de anastomoză și formării de structuri de anastomoză vezicoureterale care nu sunt susceptibile de corectare endoscopică. Un simptom radiologic caracteristic al angulației ureterale este transformarea sa sub formă de cârlig de pește. În practică, acest lucru reduce semnificativ posibilitatea de cateterizare renală atunci când este necesar (de exemplu, cu urolitiaza). Utilizarea unei astfel de metode traumatice de ureterocistoanastomoză în absența dilatării ureterale este limitată sau nejustificată.

Metoda extravesicală a ureterocistoanastomozei este cea mai eficientă intervenție chirurgicală la copiii cu VUR (98%). Sarcinile ureterocistoanastomozei includ crearea unui mecanism de valvare fiabil al PMS, formarea unui lumen adecvat al ureterului care nu interferează cu trecerea liberă a urinei. Tehnica extravesicală a ureterocistoanastomozei îndeplinește pe deplin cerințele. Utilizarea tehnicii extravesicale evită deschiderea vezicii urinare (disecția largă a detrusorului) și, în același timp, face posibilă formarea unui tunel submucos în orice parte a peretelui vezicii urinare, alegând o zonă avasculară. Lungimea tunelului poate fi aleasă în mod liber de către chirurg.

Apariția de noi medicamente eficiente în tratamentul conservator farmacologic al VUR la copii, pe de o parte, și introducerea de noi metode chirurgicale de tratament în medicina practică, inclusiv chirurgie laparoscopică, robotică, pe de altă parte, vor schimba cu siguranță în viitor sensul metodelor convenționale deschise de corectare a VUR. Dar astăzi, intervențiile chirurgicale deschise joacă un rol cheie în strategia tratamentului VUR, deoarece permit eliminarea celor mai complexe forme de VUR..

În concluzie, aș dori să subliniez că alegerea metodei de corectare a VUR ar trebui să fie strict individuală și să se bazeze pe o analiză obiectivă a datelor de examinare de către medic și pe o evaluare a posibilității de a utiliza toate metodele disponibile pentru eliminarea VUR la acest anumit pacient..

Literatură
  1. Yatsyk P.K., Zvara V. reflux vesicoureteral la copii. M., 1990.S. 41–44.
  2. Kokolina V.F., Rumyantseva A. G. Ghid practic pentru bolile copilăriei. Nefrologie pediatrică. M.: Medpraktika-M, 2005.T. VI. S. 234, 240, 252.
  3. Lopatkin N.A., Pugachev A. G. reflux vesicoureteral. M., 1990.S. 5, 119.
  4. Campbell M. Urologie clinică pediatrică. 1951; 164.
  5. Isakov Yu. F. Boli chirurgicale la copii. M., 1998.S. 327.
  6. Vishnevsky E. L. Vezica hiperactivă la copii / Probleme reale de diagnostic și tratament al bolilor urologice la adulți și copii. Tyumen, 2005.S. 324.
  7. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. și colab. Tratamentul refluxului vezico-ureteric: un nou algoritm bazat pe preferințele parentale // BJU international. 2003; 92: 285-288.
  8. Matouschek E. Tratamentul refluxului vezicoureteral prin injecție transfletrală de teflon // Urolog A. A. 1981; 20: 263-264.
  9. Puri P., O'Donnell B. Corecția refluxului vezicoureteric produs experimental la purcel prin injecția intravesicală de Teflon // Br. Med. J. 1984; 289: 5-7.
  10. Nemenova A.A., Chepurov A. G. Corecția endoscopică a refluxului vezicoureteral prin injectarea pastei de teflon // Urologie și Nefrologie. 1993. Nr 2. P. 7–10.
  11. Puri P., Chertin B., Dass L. Tratamentul refluxului vezicoureteral prin injecția endoscopică de dextranomer / copolimer acid hialuronic: rezultate preliminare // The Journal of Urology. 2003; 170: 1541-1544.
  12. McPherson J. M., Wallace D. G., Piez K. A. Dezvoltarea și caracterizarea biochimică a colagenului injectabil // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988; 14 (1): 13.
  13. Alkan M., Talim B., Ciftci A. O., Senocak M. E., Caglar M., Buyukpamukcu N. Răspuns histologic la implantul injectat pe bază de colagen bovin reticulat injectat gluteraldehidă într-un model de șobolan // BMC Urology. 2006; 6: 3.
  14. Paradysz A., Fryczkowski M., Krauze-Balwinska Z., Gajewski D. Compararea eficacității injecției endoscopice de sânge autolog și a terapiei conservatoare în tratamentul refluxului vezicoureteral primar bilateral // Wiad. Lek. 2002; 55 (7-8): 404-410.
  15. Kireeva N.B., Khafizova L.A., Parshikov V.V., Zaugarov M.Yu., Aleinik D.Ya. Corecția endoscopică a refluxului vezicoureteral la copii folosind auto- sau allo-fibroblaste // Nizhny Novgorod Medical Journal. 2003. Nr. 3-4. P. 8-12.
  16. Babanin I.L., Kazanskaya I.V., Konoplev V. D. Eficiența tratamentului endoscopic al refluxului vezicoureteral la copii folosind bioimplanturi: materiale ale X Congresului rus al urologilor. M., 2002.S. 698–699.
  17. Ander A. H. Tratamentul endoscopic al refluxului vezicoureteral. Rezumat Cartea din a 8-a urologie video-endoscopică mediteraneană și societatea europeană a tehnologiei urologice 2006; 13-14.
  18. Larsson E., Stenberg L. și colab. Implant injectabil bazat pe dextranomer: histopatologie, modificări de volum și analiză ADN // Revista Scandinavă de urologie și nefrologie. 1999; 33 (6) 355-361.
  19. Mittleman R. E., Marraccini J. V. Granuloame de teflon pulmonar în urma injecției periflurale de teflon pentru incontinență urinară // Arh. Pathol. Lab. Med. 1983, 107: 611-612.
  20. Aaronson I. A., Rames R. A., Greene W. B., Walsh L. G., Hasal U. A., Garen P. D. Tratamentul endoscopic al refluxului: migrarea teflonului la plămâni și creier // Eur. Urol. 1993, 23: 394-399.
  21. Lopatkin N.A., Pugachev A.G., Apolikhin O.I. // Urologie. M., 2002. S. 118.
  22. Hinman F. Urologie operativă. M., 2001.S. 811–819.
  23. Lich R., Jr., Howerton L. W., Davis L. A. Urosepsis recurent la copii // J Urol. 1961; 86: 554.
  24. Gregoir W. Le traitement chirurgical du reflux vezico-ureteral congenital // Acta. Chir. Belg. 1964; 63: 432.
  25. Polyakov N.V. Evaluarea eficienței chirurgiei plastice reconstructive pe segmentul vezicoureteral la copii: dis.... Cand. Miere. științe. M., 2003.S. 111-119.
A. Yu. Pavlov, doctor în științe medicale
S. A. Maslov
N. V. Polyakov, candidat la științe medicale
A. A. Lisenok, candidat la științe medicale
G. V. Simonyan
Institutul de Cercetări de Urologie din Moscova

publicat pe 12/10/2009 14:07
actualizat 13/05/2011
- Nefrologie și urologie

Reflux Vesicoureteral (reflux Vesicoureteral)

Refluxul vesicoureteral este o patologie caracterizată prin fluxul invers al urinei din vezica urinară în ureter. Apare cu anomalii ale sistemului excretor, presiune ridicată în interiorul vezicii urinare sau pe fundalul proceselor inflamatorii. Refluxul poate provoca pielonefrită, hidronefroză și insuficiență renală. Principalele simptome sunt durerea în regiunea lombară după urinare, urină tulbure, edem și febră. Metode de diagnostic: analize generale de urină, sânge, ecografie a rinichilor, urografie excretorie, cistografie voidă. Tratamentul este limitat la tratamentul unei boli inflamatorii sau la îndepărtarea chirurgicală a anomaliilor tractului urinar.

ICD-10

Informatii generale

Vesicoureteral, sau vezicoureteral, refluxul este una dintre cele mai frecvente boli urologice, în special în rândul copiilor. Se găsește la 1% dintre pacienții urologici, ponderea unui proces bilateral este de 50,9%. Regurgitația urinară este detectată la 40% dintre pacienții cu infecții ale tractului urinar.

Prevalența patologiei, un risc ridicat de complicații (insuficiență renală, hipertensiune arterială secundară, boală renală purulentă) determină un procent mare de dizabilități ale pacienților. Refluxul congenital apare la 1 din 100 bebeluși, cu un raport 5: 1 de la femei la bărbați în copiii din primul an de viață. Pe măsură ce îmbătrânesc, incidența patologiei la băieți crește odată cu schimbarea situației în sens contrar.

Motivele

Factorii etiologici ai mișcării non-fiziologice a urinei sunt procesele care duc la insuficiența sfincterului zonei de joncțiune ureterală. Sfincterul este o barieră fiziologică care separă ureterele și vezica, prevenind fluxul de urină. Premisele suplimentare pentru regurgitare sunt create de presiunea ridicată a fluidului în vezică. Principalele grupuri de factori care conduc la dezvoltarea refluxului includ:

  • Anomalii în dezvoltarea sistemului excretor. O scădere a funcției de închidere a sfincterului se dezvoltă datorită formării incorecte a acestui segment al sistemului excretor în stadiul dezvoltării intrauterine. O structură anormală se poate manifesta sub forma unui orificiu deschis permanent al ureterului, absența sau reducerea stratului muscular al constrictorului, displazia acestuia, degenerarea țesuturilor.
  • Presiune intravenoasă ridicată în urină. Deteriorarea creierului, măduvei spinării, nervilor pelvieni duce la o regregare a tonusului muscular al vezicii urinare. Peretele muscular este într-o tensiune constantă, ceea ce crește o presiune hidrostatică crescută. Aceasta duce la incapacitatea sfincterului sănătos de a conține urină. Factorii cauzali ai acestei afecțiuni sunt patologii congenitale (paralizie cerebrală, ageneză sacră) și dobândite (tumori cerebrale, accident vascular cerebral, boala Parkinson, diabet zaharat).
  • Proces inflamator. O scădere a funcției de barieră a joncțiunii vezicoureterale este posibilă cu inflamația tractului urinar. Refluxul este de obicei rezultatul unor forme acute și cronice avansate de cistită sau uretrită ascendentă. Infecția este cauzată mai des de microorganisme oportuniste, în special de E. coli, pe fondul scăderii imunității locale sau generale.
  • Cauze iatrogenice. Formarea de urinare retrogradă aruncând prin joncțiunea vezicorereterală este posibilă după intervenția chirurgicală în regiunea aparatului excretor distal. Cele mai frecvente operații care duc la reflux sunt prostatectomia, disecția ureterocelului și rezecția gâtului vezicii urinare. Pentru oricare dintre ele, există posibilitatea de întrerupere a structurii anatomice normale a vezicii urinare și a segmentului vezicoureteral.

Factorii care cresc riscul de a dezvolta reflux includ prezența sa în istoria familiei, în special în familia imediată (părinți, frați, surori). De asemenea, cresc probabilitatea de regregare a tonului vezicii urinare sau sfincterului anastomozei tumorii măduvei spinării, anomaliilor congenitale ale coloanei vertebrale, de exemplu, despicarea acesteia.

patogeneza

Zona de conectare a ureterelor cu cavitatea vezicii urinare este anatomic un aparat antireflux sfincterian, care asigură curgerea urinei numai în sens descendent. Acest lucru se realizează datorită unui anumit unghi în care ureterul curge în vezică și mușchii circulari netezi intramurali. Principala legătură patologică în formarea refluxului este o scădere a eficienței sfincterului ca urmare a displaziei fibrelor musculare, a afectării lor inflamatorii și a reglării nervoase afectate. Modificările morfofuncționale duc la întreruperea mecanismului antireflux și la mișcarea urinară retrogradă fiziologică.

Presiunea hidrostatică ridicată determină deformarea și dilatarea ureterului și a pelvisului renal. Sunt create condiții pentru transferul bacteriilor din segmentele inferioare ale sistemului excretor în partea superioară, ceea ce duce la dezvoltarea unei infecții acute sau cronice recurente în parenchimul renal cu înlocuirea țesutului renal cu un țesut conjunctiv nefuncțional. Nefroscleroza este cauza disfuncției filtrului renal și dezvoltarea unor afecțiuni care pot pune viața în pericol.

Clasificare

Urologia clinică modernă se străduiește să dezvolte o clasificare unificată general acceptată, deoarece alegerea altor tactici terapeutice depinde în mare măsură de gradul de reflux vezicoureteral (VUR). Până în prezent, cea mai răspândită sistematizare a procesului, în funcție de nivelul fluxului invers de urină:

  • Am grad. Din cauza insuficienței sfincterului, cantități mici de reflux de urină sunt limitate la ureterul pelvin distal. Ureterul nu se dilată. Riscul de complicații de natură infecțioasă și non-infecțioasă este minim, nu există simptome. VUR este de obicei detectat în timpul examinării pentru alte boli ale sistemului excretor..
  • Gradul II Refluxul de urină este observat în tot ureterul, dar fără dilatarea acesteia. În acest caz, urina nu ajunge la rinichi, sistemul calic-pelvin. Acest grad se caracterizează prin absența simptomelor pronunțate, un risc mic de complicații infecțioase, dar o rată mare de progresie a refluxului, o tranziție rapidă la nivelurile următoare de dezvoltare. Este descoperit din întâmplare în timpul unei examinări preventive de rutină sau diagnosticarea altor patologii.
  • Gradul III Urina ajunge la rinichi, dar pelvisul nu se extinde. Posibilă scădere a funcției renale cu 20%, detectată prin analize biochimice. Ureterul este dilatat, există semne de degenerare trofică degenerativă a țesuturilor. Riscul de infecție este crescut din cauza stagnării urinei în sistemul excretor, care este adesea motivul pentru a contacta un specialist. Simptomele sunt moderate.
  • Gradul IV Se înregistrează o expansiune semnificativă, deformarea regiunii pielocaliceale și a ureterelor. Funcția rinichilor scade semnificativ (până la 50%) cu o scădere a producției de urină, în special pe fondul complicațiilor infecțioase. Simptomele sunt pronunțate, cu temperatura febrilă, edem generalizat. Cu un proces bilateral, este posibilă dezvoltarea condițiilor de pericol pentru viață, ceea ce necesită un apel precoce către specialiști.
  • Gradul V Un grad sever de afectare a rinichilor este diagnosticat odată cu subțiarea parenchimului lor, împreună cu toate semnele caracteristice gradelor anterioare. Ureterul are curbe asemănătoare genunchiului datorită expansiunii excesive. Creșterea simptomelor de insuficiență renală (scăderea producției de urină, greață, vărsături, prurit) necesită ajutor imediat calificat.

Există clasificări ale refluxului vezicoureteral bazat pe alte semne, de exemplu, pe factorul etiologic (congenital, dobândit), natura procesului (pe una, cu două fețe), cursul clinic (intermitent, constant). Dar indicatorul cheie este extinderea structurilor tractului urinar. Chiar și o ușoară dilatare a ureterului sau a pelvisului renal poate afecta semnificativ funcția acestora..

VUR simptome

Refluxul vesicoureteral nu are manifestări specifice, în fazele incipiente poate fi asimptomatic. Apariția semnelor de VUR cel mai adesea rezultă din absența îndelungată a tratamentului sau din complicațiile infecțioase asociate. Simptomele perioadei de exacerbare sunt similare cu manifestările patologiilor inflamatorii ale rinichilor și depind de vârsta pacientului.

Pentru copiii cu congenitale sau dobândite la o vârstă fragedă, refluxul se caracterizează prin paloarea pielii, un aspect dureros, greutate corporală redusă, creștere și dezvoltare care nu corespund vârstei, comportamentului neliniștit, dureri în abdomen și partea inferioară a spatelui. Nefrologul părinților este adesea forțat de agravarea stării copilului (temperatură ridicată, retenție urinară), ceea ce indică o infecție.

La adulți, nu au fost descrise semne specifice de reflux. În cele mai multe cazuri, acestea sunt suprapuse manifestărilor altor boli ale sistemului urinar. Simptomele obișnuite includ edem generalizat, setea crescută, creșterea producției de urină (supusă funcției renale normale sau ușor reduse), senzație de balonare și durere în dureri la nivelul spatelui inferior, la nivelul abdomenului inferior..

În pielonefrita acută, este posibilă întunecarea urinei din cauza puroiului, apariția descărcărilor sângeroase și creșterea temperaturii până la 39-40 ° C. Pot fi observate semne neobișnuite pentru o infecție a tractului urinar: diaree, lipsa poftei de mancare, enurezis, excitabilitate nervoasă crescută, tahicardie.

complicaţiile

Apariția refluxului, indiferent de factorii etiologici ai acestuia, este un posibil motiv pentru dezvoltarea de patologii suplimentare care agravează funcția rinichilor și, în consecință, starea pacientului. Cele mai frecvente complicații în practică includ pielonefrita, hidronefroza, hipertensiunea renală, insuficiența renală cronică. Aceste afecțiuni, în ciuda naturii diferite, se datorează unei singure legături patogenetice - o încălcare a fluxului normal de urină.

Congestia în sistemul urinar crește riscul de a dezvolta complicații infecțioase, ceea ce duce la scăderea fluxului de sânge arterial oxigenat către rinichi. Hipoxia stimulează eliberarea de substanțe biologic active de către celulele renale care constrâng vasele de sânge și provoacă hipertensiune arterială.

Diagnostice

Eliminarea refluxului și a consecințelor acestuia începe cu un diagnostic complet, stabilind cauza și gradul patologiei. Primul și al doilea grad de regurgitare sunt descoperite de urologi din întâmplare în timpul unui examen de rutină sau în timpul examinării pentru o altă boală a sistemului urinar cu simptome similare. Diagnosticul include:

  • Examinarea obiectivă a pacientului. Anamneza vieții și bolii pacientului este colectată, patologiile transferate ale sistemului excretor sunt clarificate pentru a identifica etiologia probabilă a refluxului. De asemenea, se efectuează o examinare, palparea regiunii suprapubice și partea inferioară a spatelui. Măsurarea tensiunii arteriale este obligatorie pentru orice patologie renală pentru a confirma sau exclude hipertensiunea renală..
  • Metode de laborator. O analiză generală a urinei vă permite să identificați prezența eritrocitelor, leucocitelor, bacteriilor în urină, pentru a determina cantitatea de proteine, glucoză. O creștere a valorilor ESR, numărul de leucocite atunci când se interpretează date dintr-un test de sânge general indică prezența unui proces inflamator în organism. Biochimia sângelui vă permite să identificați o concentrație scăzută de proteine ​​plasmatice ca o posibilă cauză a edemului, precum și să evaluați funcția rinichilor în funcție de nivelul compușilor azotați, creatinină.
  • Urografie de contrast. Conform desenului substanței de contrast cu raze X, sunt descoperite semne indirecte ale prezenței refluxului, a naturii pe două sau a două fețe a procesului. Markerii cu raze X ale VUR sunt îndoiri distale și asemănătoare genunchiului ureterilor, semne de pielonefrită sau hidronefroză în combinație cu îngustarea joncțiunii ureterale. De asemenea, urografia excretorie ajută la detectarea anomaliilor de dezvoltare - dublarea ureterului sau rinichilor.
  • Ecografia sistemului excretor. Ecografia rinichilor și vezicii urinare înainte și după golirea vezicii urinare ajută la evaluarea mărimii organelor, la relevarea denivelărilor contururilor lor, prezența sclerozei, neoplasmelor, prolapsului, deformării cavităților, creșterea echogenicității țesutului renal și anomaliilor de dezvoltare. După urinare, se evaluează cantitatea de urină reziduală pentru a detecta stenoza uretrală.
  • Cistografia vocațională. Tehnica este „standardul de aur” pentru diagnosticarea prezenței fluxului invers de urină și determinarea gradului acesteia. Pe imaginile obținute, conturul vezicii urinare, uniformitatea peretelui acesteia este evaluată, se vizualizează segmentul vezicoureteral, se diagnostică prezența și nivelul aruncării urinei cu un agent de contrast. De asemenea, cistografia vă permite să identificați stenoza uretrei ca o cauză probabilă de presiune ridicată în cavitatea vezicii urinare..

Diagnosticul diferențial de reflux se realizează cu stenoza orificiului ureterului, oferind o imagine clinică similară. Urolitiaza, cancerul uterului și prostatei, tuberculoza sistemului excretor sunt de asemenea excluse.

Tratament VUR

Alegerea tacticii terapeutice depinde de o serie de factori: cauza bolii, sexul, vârsta, severitatea, durata terapiei conservatoare. Dacă refluxul este cauzat de procese inflamatorii în părțile inferioare ale sistemului urinar, atunci cel mai adesea modificările corespund gradului I-II, nu afectează rinichii și fac posibilă limitarea la terapia conservatoare. Cu un tratament în timp util pentru ajutor și absența cauzelor organice, acest tip de tratament poate elimina VUR în 60-70% din cazuri. Terapia conservatoare de reflux include următoarele componente:

  • Cura de slabire. Nutriția specială crește excreția produselor metabolice și are un efect antiinflamator. Pacientului i se recomandă să limiteze aportul de sare la 3 grame pe zi, să excludă în mod substanțial sau complet alimentele grase, dar să crească cantitatea de legume, fructe și cereale. Este interzis consumul de alcool, băuturi carbogazoase, cafea tare.
  • Medicamente. În prezența unor focare inflamatorii sau infecțioase, este indicată administrarea de medicamente adecvate - antibiotice, antiinflamatoare, antispasmodice. Numărul ridicat al tensiunii arteriale necesită utilizarea de medicamente antihipertensive. Pentru a preveni stagnarea în organele sistemului excretor, pacientului i se recomandă golirea vezicii urinare la fiecare 2 ore, pentru care este posibil să se utilizeze diuretice cu rezistență medie.
  • Fizioterapie. În plus, este posibilă utilizarea fizioterapiei: electroforeză, magnetoterapie, băi terapeutice. Impactul factorilor fizici ajută la eliminarea procesului inflamator, spasmul mușchilor netezi ai tractului urinar, restabilește fluxul fiziologic al urinei. Persoanelor cu insuficiență renală cronică ca urmare a pielonefritei li se oferă tratament spa.

Lipsa modificărilor semnificative ale stării în decurs de șase luni sau deteriorarea posibilă a acesteia (pielonefrită recurentă, scăderea funcționalității rinichilor cu 30% sau mai mult, severitatea ridicată a patologiei) necesită o intervenție chirurgicală planificată într-un spital urologic. Opțiunile de bază pentru tratamentul chirurgical al refluxului includ:

  • Corecție endoscopică. În etapele inițiale (I-II) ale procesului, este posibilă injecția endoscopică a implanturilor formatoare de volum în zona orificiului ureteral, întărind aceste structuri. Baza poate fi colagenul, siliconul, teflonul, care prezintă un risc scăzut de a produce reacții alergice, rezistență, biocompatibilitate.
  • Ureterocicostostomie laparoscopică. Se realizează la gradul III-V de PMR. Modificări severe ale peretelui ureterului, patologia organică a sfincterului necesită crearea unei noi conexiuni artificiale a ureterului cu vezica urinară (ureterocistoanastomoză) și îndepărtarea țesuturilor modificate patologic. Posibilă combinație de intervenție chirurgicală cu rezecția ureterului distal sau a transplantului de rinichi.

Previziuni și prevenire

Diagnosticul în timp util al refluxului, numirea unui tratament complex dă un rezultat pozitiv al măsurilor terapeutice. Adăugarea de complicații, însoțită de leziuni ireversibile la rinichi cu funcția lor insuficientă, agravează semnificativ prognosticul. Prevenirea specifică a acestei patologii nu a fost dezvoltată. Măsurile comune sunt accesul la timp al medicilor cu orice afecțiuni ale sistemului excretor, reducerea aportului de sare, prevenirea rănilor la spate, pelvisului mic, aportul de lichide suficiente, examinări preventive periodice.

Publicații Despre Nefroza